Мигрена и бременност: как да планираме, как да се лекува безопасно
Много жени, страдащи от мигрена, се страхуват да планират бременност. Тези страхове са обосновани - ако се съди по инструкциите, 99% от лекарствата не могат да се приемат по време на бременността. Въпреки това, преглед на изследванията за мигрена по време на бременността показа, че има опции за лечение.
Добрата новина: до 80% от жените вече в първия триместър изпитват облекчение от пристъпите (особено сред групата с менструални мигрени), до 60% - забравят за тях до края на кърменето. При 4-8% от бъдещите майки чудото не се случва, именно за тях проведох своето изследване.
Информацията по източниците и литературата е изнесена в края на статията с подробен коментар.
Влияе ли мигрената на протичането на бременността
Потенциални проблеми са възможни и за тях трябва да знаете предварително. Но, ако бъдем внимателни към себе си и съберем малко багаж от знания, ще бъде по-лесно да преживеем този период.
Тревога могат да предизвикат тежки пристъпи с аура, продължаващи повече от 24 часа и продължаващи през втория и третия триместър. Такива състояния могат да провокират прееклампсия и някои други усложнения (в статията не искам да пиша каквито и да било плашещи статистически данни, но източник за самостоятелно изучаване съм длъжна да посоча 1 ).
Мигрената не оказва пряко влияние върху плода. Въпреки това, на детето косвено вреди лошото самочувствие на майката, липсата на сън и гладуването по време на тежки пристъпи. Ниско тегло на бебето е най-честото негативно влияние на заболяването. Затова в тежки случаи трябва да се опитате да купирате пристъпа, а не да се опитвате да го преживеете.
Какви симптоми трябва да притеснят бъдещата майка
Някои симптоми на мигрена, особено проявяващи се за първи път, могат да бъдат повод да се обърнете към лекар (спешно):
- Вие за първи път изпитвате аура или тя продължава повече от час;
- Високо кръвно налягане (измервайте винаги, дори когато предполагате, че е настъпил типичен пристъп);
- Болката е дошла внезапно и е достигнала максимална интензивност за 1 минута;
- Температурата е повишена, мускулите на врата са в спазъм (необходимо е да се извика Бърза помощ);
- Едновременно чувствителност към светлина и звук;
- Главоболието не е едностранно, но също толкова силно и пулсиращо;
- Промяна в характера на болката;
- Първият пристъп настъпва в края на втория или третия триместър.
Лекарят внимателно ще оцени нетипичните прояви и ще изключи други заболявания, може да назначи допълнителни изследвания.
Как да облекчите мигренозен пристъп при бременни
По етични причини, жените в положение не се допускат до участие в каквито и да било контролирани изследвания на препарати. Затова в инструкциите на почти всички лекарства бременността е противопоказание за приема - не можем да докажем безопасността й пряко. Но това съвсем не означава, че “всичко е забранено”.
Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Оригиналът и преводът са в приложението в края на статията.
Нам на разположение са терапевтични и клинични наблюдения, които се записват в специални регистри в всички развити страни. На базата на систематични прегледи на данните от такива регистри лекарите правят заключения за степента на безопасност на лекарствата.
Тази статия е резултат от изучаването на няколко десетки последни прегледа.
Ще започна с тежката артилерия. Предпазливото отношение все още остава към агонистите на серотонина 5-НТ1 - триптаните. Въпреки това, опитът от приложенията нараства и се появяват все повече обнадеждаващи данни.
Триптани
Това е сравнително млад клас препарати, но те са известни на всички, страдащи от мигрена, тъй като това е “златният стандарт” на лечението. Най-добре проученият е суматриптан, одобрен за приложение през 1995 г. - клиничната история на веществото е 20 години.
От осемте триптани, прилагани в момента, той има най-малко изразен съдосвиващ ефект и не предизвиква съкращаване на матката. Суматриптанът може да се счита за условно безопасна терапевтична алтернатива за бременни жени, изпитващи влошаване на мигрената в първия триместър.
Клиничните данни за него са все по-многобройни, и те не показват отрицателно влияние на суматриптана върху протичането на бременността и здравето на детето. Въпреки това, за жени с мигрена в анамнезата, винаги съществува статистически значимо количество новородени с тегло под 2500 г (и при тези, които са приемали лекарството, и при тези, които не са).
Тъкмо преди публикуването на статията открих най-новата британска медицинска методика , в която се споменава за суматриптан в препоръките с добавка: “неблагоприятни резултати не са установени, може да се препоръча”.
Наскоро започнаха да се провеждат изследвания на жива плацента: не повече от 15% от еднократната минимална доза преодолява бариера. Това количество вещество не оказва никакво влияние на плода 2 . Приемът в предродовия период трябва да се прекрати, тъй като веществото може да увеличи риска от следродилни кръвоизливи. Това е пряко свързано с механизма на действие.
Най-големите изследвания на АС5-НТ1 се провеждат от норвежци, шведи и датчани. Те разполагат с феноменални медицински регистри, в които се документира всичко. Препоръчвам да се запознаете с норвежкия обзор, тъй като в него се съдържат редица ценни сведения, които не могат да бъдат включени в статията 3 .
Нестероидни противовъзпалителни препарати (НПВП)
Ибупрофен, напроксен и диклофенак се считат за сравнително безопасен избор през втория триместър, но не се препоръчват в I и III триместър. Ибупрофен трябва да се избягва след 30 седмица заради повишения риск от преждевременно затваряне на артериалния поток и олигохидровия. Някои популационни изследвания потвърдиха проблеми от НПВП в първия триместър, други не.
Изводът от мета-прегледа на всички изследвания по ибупрофен при мигрена показва, че той е по-ефективен от плацебо средно с 45%.
Приемът на НПВП пречи на зачатието и сериозно увеличава риска от аборт.
Аспирин в минимални дози може да се приема до III триместър, не по-късно от 30-та седмица (не повече от 75 мг на ден), ако е предизвиквал облекчение на мигрената преди бременността. Ако аспиринът не е помагал - няма смисъл да рискувате, тъй като той влияе на функцията на тромбоцитите на бебето.
Аналгетици
Парацетамол (ацетаминофен) е препарат на избор за облекчаване на болката по време на пристъп. Най-ефективен е в комбинация с аспирин и кофеин (нашият Цитрамон или Цитрапак). Кофеинът в този случай играе роля на транспорт, помага при абсорбцията на вещества и количеството му в таблетката не носи каквото и да било възбуждащо действие. Необходимо е да се помни за ограниченията при прием на ацетилсалицилова киселина.
В The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 стр 11 се казва: “С оглед на горепосочените данни, парацетамол 500 мг или в комбинация с аспирин 100 мг, метоклопрамид 10 мг или 50 мг трамадол се препоръчва като първи избор за симптоматично лечение на тежки пристъпи.”
Някои жени купират пристъпа с помощта на парацетамол, ако успеят да го вземат в първите минути след “включването” на аурата.
Голямото датско изследване показа статистически значимо увеличение на хиперактивността при малките, чиито майки са приемали не по-малко от 2 дози парацетамол на седмица по време на бременността. Други прегледи не намират подобни корелации. Без съмнение, дозировките и честотата на приема играят решаваща роля.
Кофеин
Съществуват щастливици, които могат значително да облекчат мигренозната болка с чаша кафе. Понякога този трик работи и при мен. Кафето е най-простият и безопасен начин да помогнете на себе си по време на пристъп. Няма доказателства за негативно влияние на домашните дози кофеин върху протичането на бременността и плода (2 чаши на ден). Ако кофеинът е помагал преди, не трябва да се отказвате от него в положение.
Опиати и опиоиди
Само слаби, като трамадол и кодеин. Допуска се еднократен или двукратен прием през целия пренатален период, ако нищо от по-гореописаното не е дало резултат. Опиоиди от растителен произход са рядкост, но от чая с салвия трябва да се откажете (освен опиатите в състава, той предполагаемо предизвиква маточни съкращения).
Дори и трамадолът да е облекчавал болката преди бременността - опитайте други варианти. Най-вероятно, в този период опиатите ще усилят гаденето и ползата от тях ще бъде никаква. Въпреки че разбирам много добре страдащите от мигрена, които здраво се държат за това, което е помогнало за първи път. Основната проблематика - хроничните болки, които бързо се закрепват на фона на приема на опиати. С времето, нещата, с които да купирате атаките, ще са все по-малко.
Противовъзпалителни
Метоклопрамид и циклизин понякога се предписват при тежки токсикози, а не по-малко ефективният домперидон все още не е достатъчно проучен. Противо повръщащото значително облекчава симптомите на мигрена и увеличава вероятността от ефект на самото лекарство (препоръчва се прием съвместно със суматриптан) 4 .
Хлорпромазин и прохлорперазин строго до третия триместър. Доксиламин, антагонисти рецепторов на хистамина H1, пиридоксин, дицикломин и фенотиазини не показват неблагоприятни efeitos на плода и бременността, но се предписват много по-рядко от метоклопрамид. Проблемът с противо повръщащи лекарства - странични ефекти, трябва да се избегне систематичен прием.
Профилактично лечение на мигрена при бременни жени
В групата на профилактичните мерки влизат лекарства, хранителни добавки и някои физиотерапевтични методи: масаж и акупунктура. За акупунктурата няма да се оплаквам, тъй като в рамките на плацебо-психотерапията тя помага особено при болки и тревожни разстройства ( Акупунктура за профилактика на епизодична мигрена ). Прегледах няколко британски методички - за иглотерапия нито дума, вече е приятно.
Лекарствени средства
Почти всичко, което обикновено се препоръчва за профилактика на мигрена, не е подходящо за бъдещи майки: бета-блокери, противоепилептични лекарства, антидепресанти, АПФ инхибитори, БРА, блокатори на калциевите канали и все още слабо изследваният ботулотоксин тип А (BTX-A).
Всичко това се използва за лечение на хипертония, депресия и епилепсия. Ние сами не си предписваме такива лекарства, така че, планирайки бременност, е нужно да зададем въпроси на лекаря относно намаляване на дозата или възможността за временно прекратяване на някои лекарства от тези групи.
Бета-блокери
С антихипертензивните лекарства, като метопролол и пропранолол, ситуацията е сложна. Повечето данни сочат, че е нужно постепенно да се спре приемането им преди зачеването.
Пропранолол има сериозна доказателствена база за профилактика на мигрена и в някои случаи е необходим при хипертоници, включително и в положение. Тогава приемът му продължава в минимално възможна доза строго до втория триместър.
Лизиноприл, еналаприл и други “прил” са строго забранени. Препаратът на избора остава верапамил в минимална доза (1). Всички бета-блокери се отменят до III триместър.
Противоепилептични лекарства
Вальпроат и топирамат са много ефективни, но са забранени по време на подготовка за зачеване и бременност. Няма съмнение за тератогенността на тези лекарства. Ламотриджин за лечение на биполярно разстройство понякога се предписва при мигрени, и въпреки добрия му профил на безопасност по време на бременност, ефективността му не е по-добра от плацебо ( Антиепилептици за профилактика на епизодична мигрена при възрастни ).
Антидепресанти
Използването на най-подходящия трицикличен антидепресант Амитриптилин се счита за безопасно (10-25 мг на ден 6 ). Негативното му влияние върху бременността и плода не е доказано, но има данни за увеличен риск от прееклампсия при жени с депресия, които го приемат систематично.
Все пак, Амитриптилин е предложен като вторичен избор след бета-блокерите като профилактична мярка. До тридесетата седмица всякакви антидепресанти започват постепенно да се отменят.
Хранителни добавки
Комплементарната (също алтернативна) медицина - не е най-добрият изход при търсене на безопасни методи за облекчаване на тежък пристъп. Но някои от обичайните безопасни вещества, не явяващи се лекарства, могат да помогнат в профилактиката.
Магнезий
Има ниво В по доказана ефективност за профилактика на мигрена (дословно: Ниво В: Лекарствата вероятно са ефективни). Безопасен е по време на бременност (изключение: венозно приложение над 5 дни може да повлияе на образуването на костната тъкан на бебето).
Изучавайки материала за тази статия, открих най-новия мета-ревю на изследвания за магнезия в терапията на мигрена (2018 г) 7 . Магнезиев цитрат (цитрат) остава най-биложственную форма (600 мг препоръчителна доза), а най-лоша е оксидната форма. На сайта има отделна статия, посветена на лечението на мигрена с магнезий, която ще допълня с последни данни.
Има само едно условие - магнезият работи, ако има негов дефицит в клетките. Въпреки това, той си заслужава опит, ако стои избор между хранителна добавка и тежка артилерия.
Пиридоксин (витамин В6)
Намалява броя на пристъпите и значително притъпява гаденето. Безопасността на пиридоксина по време на бременност е доказана на много високи дози при животни, както и е одобрена от FDA. Точният механизъм на действие не е напълно разбран, подробно по това в източника. Има специфични препоръки за дозировките: 80 мг В6 на ден или в комбинация с други добавки 25 мг на ден (например, фолиева киселина/В12, или В9/В12).
Пиретрум (Пижма Девичья)
Новото вещество с противоречиви данни относно както ефективността, така и безопасността. Известно е повече по пречистената версия MIG-99. Има риск от маточни съкращения, докато пиретрумът не е включен в препоръките на последните прегледи.
Коензим Q10
Ниво С: ефективността не е потвърдена, но е възможна. Има данни за профилактика на прееклампсия, затова се препоръчва като хранителна добавка (по някаква причина, особено препоръчана от Канадското общество по главоболие).
Рибофлавин (витамин В2)
Ниво В. Всички го знаят, като профилактично средство при желязодефицитна анемия. Има препоръчителна доза за лечение на мигрена с рибофлавин: 400 мг на ден. За бъдещите майки дозировката може да се различава.
Мелатонин
Судя по няколко изследвания (прегледи все още няма), мелатонинът е безопасен и ефективен за лечение на мигрени при жени в положение. Биодостъпността на мелатонина от препарати е под голям въпрос за момента. Въпреки това, няколко малки плацебо-контролирани изследвания показаха статистическа значимост на резултатите в сравнение с плацебо и амитриптилин в профилактиката на пристъпи 8 . Ако имате проблеми със съня или циркадни ритми, защо да не опитате мелатонин - това може да е алтернатива на антидепресантите 9 .
Блокада на нервите с инжекции на анестетици
Метод, използван в безнадеждни случаи, при рефракторна мигрена. Процедурата е алтернатива на комбинации от антиконвулсанти + антидепресанти + опиоиди. Блокадата на периферичните нерви вече не е рядкост, но се избягва да се прави на бременни жени. Западът натрупва все повече данни за блокадата при бременни, а резултатите са повече от оптимистични 10 . В някои случаи пристъпите не се връщат до шест месеца.
Инжекциите се прилагат в една или повече зони: голям затилъчен нерв, аурикулотемпорален, надглазничен и супрануклеарен нерв (1-2% лидокаин, 0,5% бупивакаин или кортикостероиди). Облекчението на болката настъпва незабавно в 80% от случаите. На малък процент от хората не помага изобщо.
Процедурата е известна повече като блокада на затилъчния нерв. Лидокаинът е безопасен, бупивакаинът е условно безопасен (по-малко данни), а местното приложение на стероиди все още се обсъжда. От всички методи за лечение на хронични главоболия, лидокаиновата блокада е най-перспективна в контекста на бременността.
Изводи. Внимателно трябва да се отнасяме към избора на лекарства още на етапа на планиране. Особено важно е да се разреши въпросът с профилактичните препарати, които приемаме редовно - почти цялата профилактика постепенно се прекратява още преди зачеването. Малко допълнителни знания не ще навредят, дори и да сте напълно уверени в своя доктор.
С какво да лекуваме мигрена по време на кърмене
Процесът на лактация защитава до 80% от жените от мигрена. Ако обаче пристъпите се върнат, контролът на състоянието в този период е много по-лесен, отколкото по време на бременността. Достатъчно е да знаете концентрациите на препарата в млякото и способността му да се усвоява от детето 12 .
Парацетамол се счита за най-безопасен по време на кърмене. Концентрацията в майчината кърма е ниска, метаболизмът при бебета е приблизително същия като при възрастни. През цялата история на клиничните наблюдения е известен един случай на обрив при новородено (2 м.) след въздействие на парацетамол през кърмата.
Нестероидни противовъзпалителни средства (НПВС) са съвместими с кърменето, ибупрофенът е препоръчан сред препаратите на избора благодарение на краткия си период на полуживот (около 2 ч). Екскрецията в кърмата е ниска, не са съобщавани никакви странични ефекти. Диклофенакът и напроксенът следва да се приемат с внимание, кърменето да се възобнови 4 часа след прием. Това са лекарства от втората група на избора.
Нерегулярни еднократни дози аспирин са допустими, но в общи линии, дискусиите около ацетилсалициловата киселина не затихват. Веществото има висок ниво на екскреция и влияе на тромбоцитите на детето.
Триптани, дори инжекционни, почти не преминават в майчиното мляко. Но все още не е отменена консервативната мярка за предпазливост (действаща от 1998 г.) - 12 часа пауза между приема и кърменето. Като се има предвид периодът на полуживот на суматриптан около 1 час и изключително ниската биодостъпност, 12 часа е прекалено. По-голямата част от съвременните изследвания препоръчват възобновяване на кърменето веднага след възстановяване от пристъп.
Елетриптанът е по-малко проучван по време на бременност, но в лактационния период е по-предпочитан от суматриптан. Причината е, че веществото се свързва с плазмените протеини и почти нищо не достига до млякото. Оценена е пълната безопасност на дозата от 80 мг елетриптан на ден 11 .
Опиоиди са допустими при спешна еднократна помощ, тъй като имат ниска концентрация. Става дума само за кодеин, който е най-слабият от всички наркотични обезболяващи.
Ерготамин (алкалоид на спорыня) изобщо не трябва да се използва. Този препарат е много слаб, а страничните му ефекти донесат повече проблеми, отколкото облекчение. Изключително високото му натрупване в кърмата води до конвулсии и дехидратация.
Противо повръщащи, по-специално метоклопрамид, има екскреция малко над средната (тя е нестабилна и зависи от организма на майката: от 4.7 до 14.3%), но е допустима при кърмене несистематично. Не са регистрирани странични ефекти при деца. Бета-блокери могат да бъдат възстановени след раждането. Повечето прегледи са на мнение, че най-добре проучените са метопролол и пропранолол. Изпускането на съединенията в кърмата е ниско, до 1.4% от метаболизираната доза на майката, което е пренебрежимо малко количество дори за недоносени деца и бебета с ниско тегло. Това е добра новина, тъй като някои лекарства трябва да се приемат редовно.
Противоепилептични лекарства, забранени по време на бременност, са разрешени по време на кърмене. Вальпроат почти не достига до ГМ - 1.7% максимум, в плазмата на детето се откриват само следови количества. Топирамат дава концентрация до 23%, и въпреки че се счита за съвместим с кърменето, е необходим контрол при най-малките деца: раздразнителност, слаб рефлекс на смучене, диария.
Антидепресанти, особено амитриптилин, могат да се използват за профилактика на мигрена в случаите, когато първоначалните лекарства не работят (бета-блокери и добавки). Съвместими с кърменето, нивото на веществото в млякото е ниско - до 2.5% от доза на майката. Нивото в плазмата на детето е по-ниско от откриваемото или само следови количества. Други антидепресанти не се разглеждат, тъй като техните полуживотни периоди са значително по-високи и те теоретично могат да се натрупват в организма на бебето (няма налични данни).
Прилози, в частност еналаприл, са нефротоксични за новородените. Изхвърлянето им е изключително ниско - до 0.2%, но като се има предвид, че еналаприлът се приема ежедневно, той се счита за несъвместим с кърменето. В някои източници се споменава за прием “с внимание и контрол”.
Магнезий и рибофлавин могат да се приемат допълнително. Нивото им в ГМ се увеличава незначително.
Изводи. Всички ефективни лекарства за лечение на тежки мигрени са съвместими с кърменето, тъй като не се предават в майчиното мляко в фармакологично значими количества. Прегледайки десетки прегледи и изследвания, нито веднъж не срещнах препоръки за изцеждане, но този избор винаги остава на майката.
Източници и литература
Искам да обърна внимание на източниците на информация. Всички статии и мета-прегледи, на които се позовавам, са публикувани в рецензирани клинични журнали. Най-важните и нови материали са отделени в папка на гугъл-диск с отворен достъп.
Имате възможност да се запознаете с първоизточника сами, в документите има:
- Пълни текстове в оригинал, изтеглени от sci-hub (с номера на бележките под линия, определени в статията (1-11) и връзки към тях).
- Машинен превод на всяка оригинална статия и преглед, на които се позовавам (но без таблици, те са много трудни за превод и форматиране).
В оригиналните материали има много полезна информация относно различни видове главоболие при бременни, не всичко може да се обхване в рамките на една статия. Винаги препоръчвам да се обръщате към първоизточника, дори ако се доверявате на автора на руския текст. Може да ви бъде полезна инструкция за търсене на медицинска информация.
Надявам се извършената работа да бъде полезна на някого.