Migræne og graviditet: hvordan planlægge, hvad er sikre behandlingsmuligheder?

Mange kvinder, der lider af migræne, er bange for at planlægge graviditet. Disse bekymringer er berettigede - ifølge instruktionerne må 99% af lægemidlerne ikke tages under graviditet. Men en gennemgang af studier om migræne under graviditeten har vist, at der er behandlingsmuligheder.

Gode nyheder: Op til 80% af kvinderne oplever allerede i første trimester lindring af anfald (især blandt dem med menstruationsmigrene), og op til 60% glemmer det indtil slutningen af ammeperioden. Hos 4-8% af de kommende mødre sker der ikke nogen forandring; det er netop for dem, jeg har udført min undersøgelse.

Information om kilder og litteratur er bragt til slutningen af artiklen med detaljerede kommentarer.

Påvirker migræne graviditeten?

Potentielle problemer kan opstå, og det er vigtigt at være klar over dem på forhånd. Men hvis vi passer godt på os selv og samler lidt viden, vil det være lettere at gennemgå denne periode.

Bekymring kan forekomme ved svære anfald med aura, der varer længere end en dag, og som fortsætter ind i det andet og tredje trimester. Sådanne tilstande kan udløse præeklampsi og nogle andre komplikationer (jeg ønsker ikke at inkludere skræmmende statistikker i artiklen, men det er nødvendigt at henlede opmærksomheden på en kilde til selvstudie 1 ).

Migræne har ingen direkte indflydelse på fosteret. Dog skader en dårlig tilstand hos moren barnet indirekte, blandt andet på grund af mangel på søvn og sult under svære anfald. Lav fødselsvægt er den mest almindelige negative konsekvens af sygdommen. Derfor skal man i svære tilfælde forsøge at lindre anfaldet, i stedet for bare at holde ud.

Hvilke symptomer bør bekymre fremtidige mødre?

Nogle symptomer på migræne, især når de viser sig for første gang, kan være en grund til at kontakte en læge (hurtigt):

• Du har for første gang oplevet aura, eller den varer længere end en time;
• Højt blodtryk (måle altid, selv når du formoder, at det er et typisk anfald);
• Smerten opstod pludseligt og nåede maksimal intensitet på en minut;
• Temperaturforhøjelse, nakkemusklerne er i spasmer (ring efter akut hjælp);
• Samtidig lys- og lydbesvær;
• Hovedpinen er ikke ensidig, men lige så stærk og pulserende;
• Ændring i smertens karakter;
• Den første episode indtræffer i slutningen af det andet eller tredje trimester.

Lægen vil nøje vurdere atypiske manifestationer og udelukke andre sygdomme, og kan bestille yderligere undersøgelser.

Hvordan lindre et migræneanfald hos gravide?

Af etiske grunde må kvinder, der er gravide, ikke deltage i kontrollerede studier af lægemidler. Derfor er graviditet en kontraindikation til brug i de fleste lægemiddels instruktioner - vi kan ikke bevise sikkerhed direkte. Men det betyder ikke, at “alt er forbudt”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Originalen og oversættelsen findes i bilaget i slutningen af artiklen.

Vi har adgang til terapeutiske og kliniske observationer, som registreres i særlige registre i alle udviklede lande. På baggrund af systematiske gennemgange af data fra sådanne registre drager læger konklusioner om lægemidlers sikkerhed.

Denne artikel er resultatet af en undersøgelse af adskillige nyere anmeldelser.

Jeg vil starte med den “tunge artilleri”. Der er stadig en forsigtig holdning til 5-HT1 serotoninagonister - triptaner. Ikke desto mindre bliver erfaringen med deres anvendelse stadig større, og der fremkommer mere og mere lovende data.

Triptaner

Dette er en relativt ny klasse af lægemidler, men alle migrænepatienter kender dem, da det er “guldstandart” til behandling. Det mest undersøgte præparat er sumatriptan, godkendt til brug i 1995 - det har nu 20 års klinisk historie.

Af de otte nuværende triptaner har det den svageste vasokonstriktorvirkning og fremkalder ikke livmodersammentrækninger. Sumatryptan kan betragtes som en betinget sikker terapeutisk alternativ for gravide kvinder, der oplever forværring af migrænen i første trimester.

Der er flere og flere kliniske data, og de viser ikke en negativ indflydelse fra sumatriptan på graviditetsforløbet og barnets sundhed. Dog er der for kvinder med en historie med migræne altid en statistisk signifikant andel af nyfødte, der vejer mindre end 2500 g (både blandt dem, der tog medicinen, og dem, der ikke gjorde).

Lige før udgivelsen af artiklen fandt jeg den mest opdaterede britiske medicinske vejledning , hvor sumatriptan er nævnt blandt anbefalingerne med noten: “ingen negativ udfald er observeret, kan anbefales”.

For nylig er der blevet udført undersøgelser på levende placenta: ikke mere end 15% af den enkeltstående minimumsdosis overskrider barrieren. Denne mængde har ingen indflydelse på fosteret 2 . Indtagelse i den prænatale periode bør stoppes, da stoffet kan øge risikoen for post-partum blødninger. Dette er direkte relateret til dets virkningsmekanisme.

De største undersøgelser af 5-HT1 udføres af nordmænd, svenskerne og danskerne. De har fantastiske medicinske registre, hvor alt dokumenteres. Jeg anbefaler at kigge nærmere på den norske gennemgang, da den indeholder en række værdifulde oplysninger, som ikke kan rummes i artiklen 3 .

Non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID)

Ibuprofen, naproxen, og diklofenak betragtes som relativt sikre valg i andet trimester, men anbefales ikke i I og III. Ibuprofen bør undgås efter 30 uger på grund af øget risiko for tidlig lukning af ductus arteriosus og oligohydramnion. Nogle populationstudier bekræfter problemer forbundet med NSAID i første trimester, mens andre ikke gør.

Meta-analyse af alle studier vedrørende ibuprofen til migræne viser, at det er 45% mere effektivt end placebo.

Brug af NSAID forhindrer graviditet og forøger betydeligt risikoen for abort.

Aspirin i lave doser kan tages indtil III trimester, senest 30 uger (ikke mere end 75 mg om dagen), hvis det har ført til lindring af migræne før graviditeten. Hvis aspirin ikke hjalp - er der ikke nogen grund til at tage risikoen, da det påvirker funktionaliteten af barnets blodplader.

Analgetika

Paracetamol (acetaminophen) er det mest anvendte middel til smertelindring under anfald. Det er mest effektivt i kombination med aspirin og koffein (vores Citramon eller Citrapak). Koffein fungerer her som et transportmiddel og hjælper absorptionen af stoffer, og mængden i tabletten bærer ikke nogen stimulanseffekt. Det er vigtigt at huske begrænsningerne for indtagelse af acetylsalicylsyre.

I The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 s. 11 skrives: “På baggrund af de ovenfor nævnte data anbefales paracetamol 500 mg eller i kombination med aspirin 100 mg, metoclopramid 10 mg eller 50 mg tramadol som førstevalg for symptomatisk behandling af svære anfald.”

Nogle kvinder mildner anfaldet med paracetamol, hvis de når at tage det i de første minutter efter “aktivering” af auraen.

Acetaminophen eller paracetamol

En stor dansk undersøgelse viste en statistisk signifikant stigning i hyperaktivitet hos børn, hvis mødre tog to eller flere doser paracetamol om ugen under graviditeten. Andre gennemgange finder ikke sådanne korrelationer. Uden tvivl er dosering og hyppighed af indtagelse afgørende.

Koffein

Der er heldige kvinder, der kan reducere migræne-smerte betydeligt med en kop kaffe. Nogle gange virker det endda på mig. Kaffe er den simpleste og sikreste måde at hjælpe sig selv på under anfald. Der er ingen beviser for en negativ indflydelse fra almindelige mængder koffein på graviditeten og fosteret (2 kopper om dagen). Hvis koffein har hjulpet tidligere, bør man ikke undvære det under graviditeten.

Opioider og opioider

Kun svage, som tramadol og codein. Én eller to gange indtagelse er tilladt gennem hele den prænatale periode, hvis ingenting af det ovenfor nævnte har hjulpet. Planteoprindede opioider er sjældne, men man skal undgå te med salvie (udover at den indeholder opioider, menes den at forårsage livmodersammentrækninger).

Selv hvis tramadol har lindret smerten før graviditeten - prøv andre muligheder. Sandsynligvis vil opioider i denne periode forværre kvalme, hvilket gør indtagelsen meningsløs. Selvom jeg forstår migrænepatienter, der klamrer sig til det, der først hjalp. Hovedproblemet er, at kroniske smerter hurtigt forstærkes med brugen af opioider. Med tiden vil der ikke være noget at lindre anfaldene med.

Antiemetika

Metoclopramid og cyklizin ordineres nogle gange ved svære toksikoser, og den ikke mindre effektive domperidon er stadig utilstrækkeligt undersøgt. Antiemetika lindrer migrænesymptomer betydeligt og øger sandsynligheden for, at medicinen virker (det anbefales at tage det sammen med sumatriptan) 4 .

Metoclopramid

Chlorpromazin og prochlorperazin bør anvendes strengt indtil tredje trimestre. Doxylamin, H1-histaminreceptorantagonister, pyridoxin, dicyklomin og phenothiaziner har ikke været knyttet til negative virkninger på fosteret og graviditet, men de ordineres meget sjældnere end metoclopramid. Problemet med antiemetika er bivirkninger, så det er bedst at undgå systematisk brug.

Forebyggende behandling af migræne hos gravide

Gruppen af forebyggende foranstaltninger omfatter lægemidler, kosttilskud og visse fysioterapimetoder: massage og akupunktur. Jeg vil ikke kritisere akupunktur , da det i rammerne af placebo-psykoterapi faktisk hjælper med smerter og angstforstyrrelser ( Akupunktur for forebyggelse af episodisk migræne ). Jeg har gennemgået flere britiske retningslinjer - der nævnes ikke akupunktur, hvilket er behageligt.

Lægemidler

Næsten alt, hvad der normalt anbefales til forebyggelse af migræne, er ikke egnet til kommende mødre: betablokkere, antiepileptika, antidepressiva, ACE-hæmmere, ARB’er, calciumkanalblokkere og den stadig lidt undersøgte botulinumtype A (BTX-A).

Alt dette anvendes til behandling af hypertension, depression og epilepsi. Vi ordinerer ikke sådanne lægemidler til os selv, så ved planlægning af graviditet er det vigtigt at stille spørgsmål til lægen om reduktion af doser eller muligheder for midlertidig afbrydelse af visse lægemidler fra disse grupper.

Betablokkere

Med antihypertensive lægemidler som metoprolol og propranolol er situationen kompliceret. De fleste data peger på, at de bør stoppes gradvist før undfangelsen.

Propranolol har en solid evidensbase for forebyggelse af migræne og er i nogle tilfælde nødvendig for hypertensive patienter, også under graviditet. I så fald fortsætter indtagelsen i den mindst mulige dosis strengt indtil anden trimester.

Lisinopril, enalapril og andre “pril”-lægemidler er strengt forbudt. Valget af lægemiddel forbliver verapamil i minimal dosis (1). Alle betablokkere afbrydes inden III trimester.

Antiepileptiske lægemidler

Valproat og topiramat er meget effektive, men forbudt under forberedelsen til undfangelse og graviditet. Der er ingen tvivl om teratogenicitet af disse lægemidler. Lamotrigin, der i nogle tilfælde ordineres til migræne i behandlingen af bipolar lidelse, har et godt sikkerhedsprofil under graviditet, men dets effektivitet er ikke bedre end placebo ( Antiepileptika til forebyggelse af episodisk migræne hos voksne ).

Antidepressiva

Anvendelse af den mest korrekte tricykliske antidepressivum Amitriptylin anses for at være sikkert (10-25 mg dagligt 6 ). Dets negative indvirkning på graviditet og foster er ikke bevist, men der er data om en øget risiko for præeklampsi blandt kvinder med depression, der tager det systematisk.

Ikke desto mindre er amitriptylin foreslået som det valgte middel i andenlinje efter betablokkere som en forebyggende foranstaltning. Indtil den tredivte uge afbrydes enhver antidepressiv behandling gradvist.

Kosttilskud

Komplementær (det samme som alternativ) medicin er ikke den bedste løsning, når man søger sikre måder at lindre et alvorligt anfald. Men visse velkendte sikre stoffer, der ikke er medicin, kan hjælpe i forebyggelsen.

Magnesium

Har niveau B for beviste effekter i forebyggelse af migræne (bogstaveligt: Niveau B: Lægemidler er sandsynligvis effektive). Sikkert under graviditet (undtagelse: intravenøs administration i mere end 5 dage kan påvirke dannelsen af barnets knoglevæv).

Da jeg undersøgte materiale til denne artikel, fandt jeg en meget ny meta-analyse af undersøgelser om magnesium i migrænebehandling (2018) 7 . Magnesiumcitrat (citrater) forbliver det mest biotilgængelige (600 mg anbefalet dosis); worst is oxiden. På hjemmesiden er der en separat artikel dedikeret til behandling af migræne med magnesium, som jeg vil opdatere med de nyeste data.

Der er kun én betingelse - magnesium virker, hvis der er mangel i cellerne. Ikke desto mindre er det værd at prøve, hvis man skal vælge mellem et kosttilskud og tungere artilleri.

Pyridoxin (Vitamin B6)

Reducerer antallet af anfald og mindsker kvalmen. Sikkerheden ved pyridoxin under graviditet er bevist ved meget høje doser hos dyr, og det er godkendt af FDA. Den præcise virkningsmekanisme er endnu ikke helt forstået, læs mere om dette i kilden. Der er specifikke anbefalinger for dosering: 80 mg B6 dagligt eller i kombination med andre kosttilskud 25 mg dagligt (f.eks. folsyre/B12 eller B9/B12).

Pyrethrum (Mugwort)

Et nyt stof med modstridende data både angående effektivitet og sikkerhed. Kendes mere for sin rensede version MIG-99. Der er en risiko for livmodersammentrækninger, så pyrethrum er ikke inkluderet i de seneste anbefalinger.

Coenzym Q10

Niveau C: effektivitet er ikke bekræftet, men mulig. Der er data om forebyggelse af præeklampsi, derfor anbefales det som kosttilskud (af en eller anden grund anbefales det især af det canadiske hovedpineforening).

Riboflavin (Vitamin B2)

Niveau B. Alle kender det som et forebyggende middel mod jernmangelanæmi. Der er en anbefalet dosis for behandling af migræne med riboflavin: 400 mg dagligt. For kommende mødre kan doseringen variere.

Melatonin

Ifølge flere undersøgelser (der er ingen oversigter endnu) er melatonin sikkert og effektivt til behandling af migræne hos kvinder under graviditet. Biotilgængeligheden af melatonin fra præparater er i høj grad uklar. Ikke desto mindre har flere små placebo-kontrollerede studier vist statistisk signifikante resultater sammenlignet med placebo og amitriptylin i forebyggelse af anfald 8 . Hvis du har problemer med søvn eller cirkadiane rytmer, hvorfor så ikke prøve melatonin - det kan være et alternativ til antidepressiva 9 .

Nervøs blokade med anæstetiske injektioner

Metode anvendt i håbløse tilfælde, ved refraktær migræne. Proceduren er et alternativ til kombinationer af antikonvulsiva + antidepressiva + opioider. Blokering af perifere nerver er ikke usædvanligt nu, men det undgås hos kvinder i graviditet. Vesten opsamler flere data om blokade hos gravide, og resultaterne er mere end optimistiske 10 . I nogle tilfælde vender anfald ikke tilbage i op til seks måneder.

Injektioner gives i et eller flere områder: occipital nerve, auriculotemporal, supratrochlear og supranuklear nerve (1-2% lidokain, 0,5% bupivakain eller kortikosteroider). Smertelindring opnås straks i 80 % af tilfældene. En lille procentdel af mennesker får slet ingen lettelse.

Proceduren er mere kendt som blokade af den occipitale nerve. Lidokain er sikkert, bupivakain betragtes som relativt sikkert (der er mindre data), mens lokal anvendelse af steroider stadig er til diskussion. Af alle metoder til behandling af kroniske hovedpine er lidokainblokkade den mest lovende i konteksten af graviditet.

Konklusioner. En omhyggelig tilgang til valg af medikamenter bør allerede overvejes under planlægningsfasen. Det er især vigtigt at tage stilling til de forebyggende præparater, vi tager regelmæssigt - næsten alle forebyggende behandlinger afbrydes gradvist før undfangelsen. En smule ekstra viden skader ikke, selvom du er helt sikker på din læge.

Hvordan man behandler migræne under amning

Laktationsprocessen beskytter op til 80 % af kvinderne mod migræne. Hvis anfald dog vender tilbage, er det meget lettere at kontrollere tilstanden i denne periode end under graviditeten. Det er nok at vide koncentrationerne af lægemidlet i mælken og dets evne til at blive optaget af babyen 12 .

Paracetamol betragtes som det sikreste under amning. Koncentrationen i modermælken er lav, og stofskiftet hos spædbørn er omtrent det samme som hos voksne. I klinisk observation er der kun blevet rapporteret én sag om udslæt hos en nyfødt (2 måneder) efter konfrontation med paracetamol gennem moderens mælk.

NSAID’er er kompatible med amning, og ibuprofen anbefales blandt de valgte mediciner på grund af dets korte halveringstid (ca. 2 timer). Ekskretionen i mælken er lav, og der er ikke rapporteret om nogen bivirkninger. Diclofenac og naproxen bør tages med forsigtighed - amning bør udskydes i 4 timer efter indtagelse. Dette er lægemidler fra anden valgte gruppe.

Uregelmæssige enkeltdoser af aspirin er tilladt, men generelt er der stadig debat om acetylsalicylsyre. Stoffet har et højt ekskretion niveau og påvirker spædbørns trombocytter.

Triptaner, selv injicerbare, passerer næsten ikke ind i modermælken. Men den konservative forsigtighedsforanstaltning (gældende siden 1998) på 12 timers pause mellem indtagelse og amning er stadig aktiv. I betragtning af sumatriptans halveringstid på omkring 1 time og den ekstremt lave biotilgængelighed er 12 timer overdreven. De fleste moderne undersøgelser anbefaler at genoptage amningen efter bedring fra et anfald.

Eletriptan er lidt undersøgt under graviditet, men i ammeperioden er det mere foretrukket end sumatriptan. Dette skyldes, at stoffet binder sig til plasmaproteiner, og næsten intet når modermælken. Den samlede sikkerhed af 80 mg eletriptan om dagen er blevet vurderet 11 .

Opioider til nødbehandling er tilladte, da de har lav koncentration. Det drejer sig altid kun om kodein, som er den svageste af alle opioider.

Kodein

Ergotamin (alkaloid fra aksi) må helt undgås. Dette lægemiddel er meget svagt, og dets bivirkninger bringer flere problemer end lettelse. Meget højt ophold i mælken, hvilket fører til kramper og dehydrering.

Antiemetika, især metoclopramid, har en ekskretion, der er lidt over gennemsnittet (den er variable og afhænger af moderens krop: fra 4,7 til 14,3 %), men tillades under amning intermittently. Ingen bivirkninger er blevet registreret hos børn.

Beta-blokkere kan genoptages efter fødslen. De fleste anmeldelser er enige om, at de mest undersøgte er metoprolol og propranolol. Udskillelsen af forbindelserne i modermælk er lav, op til 1,4% af den metaboliserede dosis hos moderen, hvilket er en neglibel mængde, selv for for tidligt fødte og spædbørn med lav vægt. Det er gode nyheder, da nogle medicin skal tages regelmæssigt.

Antiepileptika, der er forbudte under graviditeten, er tilladt under amning. Valproat når næsten ikke til modermælken - 1.7% maksimum, og i barnets plasma påvises kun spor af det. Topiramat giver en koncentration på op til 23%, og selvom det betragtes som foreneligt med amning, er der behov for overvågning hos de mindste børn: irritabilitet, svag sutte-refleks, diarré.

Antidepressiva, især amitriptylin, kan anvendes som profylakse mod migræne, når førstevalgs præparaterne ikke fungerer (beta-blokkere og kosttilskud). De er forenelige med amning, niveauet af stoffet i mælken er lavt - op til 2,5% af moderens dosis. Niveauet i barnets plasma er under detektionsgrænsen eller spor. Andre antidepressiva overvejes ikke, da deres halveringstider er betydeligt længere, og de teoretisk kan ophobes i barnets krop (der er ingen data til det).

ACE-hæmmere, især enalapril, er nefrotoksiske for nyfødte. Deres udskillelse er ekstremt lav - op til 0,2%, men da enalapril tages dagligt, betragtes det som inkompatibelt med amning. Nogle kilder nævner, at det kan tages “med forsigtighed og kontrol”.

Magnesium og riboflavin kan tages yderligere. Deres niveau i modermælk stiger kun lidt.

Konklusioner. Alle effektive lægemidler til behandling af svær migræne er forenelige med amning, da de ikke overføres til modermælk i farmakologisk signifikante mængder. Efter at have læst dusinvis af anmeldelser og undersøgelser har jeg ikke én gang set anbefalinger om at pumpe ud, men dette valg forbliver altid hos mor.

Kilder og litteratur

Jeg vil gerne henlede opmærksomheden på informationskilderne. Alle artikler og meta-anmeldelser, som jeg henviser til, er offentliggjort i peer-reviewed kliniske tidsskrifter. De mest relevante og opdaterede materialer er samlet i en mappe på Google Drive med fri adgang.

Du har mulighed for at se de originale kilder selv, i dokumenterne er der:

1. Fuldtekst i originalen, hentet fra sci-hub (med fodnotenumre, der er tildelt i artiklen (1-11) og links til dem).
2. Maskinoversættelse af hver original artikel og anmeldelse, som jeg henviser til (dog uden tabeller, da de er meget svære at oversætte og formatere).

I de originale materialer findes der masser af nyttige oplysninger om forskellige typer af hovedpine hos gravide, ikke alt kan være inkluderet i rammerne af én artikel. Jeg anbefaler altid at konsultere originalkilden, selvom du har tillid til forfatteren af den russisk-sprogede tekst. Du kan finde en vejledning til søgning efter medicinsk information.

Jeg håber, at det udførte arbejde vil være nyttigt for nogen.