Cómo tratar las varices en la primera etapa. Revisión de todos los medicamentos

Analizo la evidencia científica sobre todos los medicamentos para el tratamiento del primer grado de varices y la insuficiencia venosa crónica (IVC). Cómo tratar las varices en la primera etapa basándose en la medicina basada en la evidencia.

En este artículo no toco la ropa de compresión, ya que el síndrome pre-varicoso no se acompaña de tratamiento de compresión, pero definitivamente prepararé un material sobre ello más adelante.

Se tratará de todas las sustancias activas para tratar la etapa inicial de las varices, que tienen la siguiente clasificación de ATC: C05 - Angioprotectores > C05B - Medicamentos utilizados en la varices, C05C - Medicamentos estabilizadores capilares

Resumen breve de la base de evidencia. Detalles en el artículo

Cómo busco información médica confiable

Mis fuentes son bibliotecas médicas Pubmed y Cochrane . Hay material digno sobre medicina basada en evidencia y bases de datos internacionales del neurólogo Zhukov N., que proporcionan respuestas a todas las preguntas sobre la búsqueda de información médica.

¿Por qué hago esto?: Los estudios sobre medicamentos me han salvado en varias ocasiones de gastos innecesarios en farmacias y, por el contrario, me han convencido de la idoneidad de ciertos tratamientos. En primer lugar, lo hago para mí misma, tengo tiempo y deseo para ello. Pero no todos pueden llevar a cabo dicho trabajo, así que comparto mis hallazgos aquí. Empecemos.

Síntomas de la primera etapa de varices

La insuficiencia venosa crónica (IVC) se trata generalmente de acuerdo a los síntomas, ya que las causas de las varices son, estrictamente hablando, desconocidas. Más a menudo se culpa al estilo de vida sedentario y la predisposición genética, el embarazo, el exceso de peso y la diabetes.

Primeros signos:

• Pequeños vasos en la piel se manifiestan como una red;
• Las venas intradérmicas previamente invisibles se hacen visibles;
• Hinchazón por la tarde;
• Ligera sensación de hormigueo, “movimiento” bajo la piel.

Ante los primeros problemas estéticos y ligero malestar, se debe iniciar el tratamiento. Solo así hay una oportunidad de evitar el progresar de la enfermedad y una futura cirugía (al menos, retrasará mucho el tratamiento invasivo).

¿Cómo tratar las varices? Medicamentos y sustancias activas

Existen varios ingredientes activos que alivian los síntomas. Todo lo que existe en la farmacia es exclusivamente un tratamiento sintomático, que funciona en conjunto con la corrección del estilo de vida.

La IVC y las varices en etapa temprana se tratan con las siguientes sustancias:

• Flavonoides naturales y sintéticos (quercetina, rutosido, monocerutina, hesperidina, diosmina, troxerutina, hidroximina, diosmina y sus derivados)
• Alcaloides de cornezuelo (dihidroergocristina, dihidroergotamina, dihidroergocriptina)
• Saponinas (escina, o extracto de castaño de indias)
• Calcio dobesilato (venotónico sintético)
• Picnogenol (extracto de la corteza del pino marino francés)
• Oligómeros procianidol (extracto de semillas de uva, extracto de hojas de uva roja)
• Tribénosido (semisintético)
• Heptaminol (alcaloide sintético)

Analicemos cada sustancia activa. A continuación, daré una breve descripción de cada una, enlaces a ensayos clínicos y una lista de medicamentos que contienen estas sustancias. También intentaré calcular el costo aproximado del tratamiento. Esto será útil si necesitas comparar análogos y genéricos. Mi lista es válida para los medicamentos registrados en Ucrania, y su nombre comercial y diseño del empaque pueden diferir de los de Rusia y Bielorrusia.

Flavonoides y bioflavonoides

Grupo de las sustancias más populares utilizadas para tratar varices de primer grado. Los flavonoides dan color a la piel de las plantas, participan en la fotosíntesis, apoptosis (“suicidio” de células dañadas y mutadas) y la germinación de semillas. Se acumulan en gran cantidad en la cáscara de los cítricos, cebollas, cacao, té verde. La biodisponibilidad de los productos es muy alta.

Rutin, monocerutina, rutosido, troxerutina

Spoiler: eficacia extremadamente baja.

No están registrados como medicamentos. Se destacan como un grupo separado los rutosidos. En la práctica mundial, el rutin, rutosido, monocerutina y troxerutina se utilizan para aliviar la hinchazón antes y después de la cirugía en venas, para reducir, cito: “síntomas subjetivos en pacientes con insuficiencia venosa crónica”.

Medicamentos más vendidos a base de rutosidos

Los rutosidos tienen un pequeño efecto inhibidor sobre el metabolismo oxidativo en las venas afectadas. Su efecto antiinflamatorio está demostrado. El problema radica en las dosis monstruosas.

En 2015 se realizó una revisión meta de Cochrane sobre rutosido y sus derivados ( 1 ). Se consideraron ensayos clínicos de los medicamentos Relvene® (Francia), Venoruton® (Suiza) y Paroven® (Reino Unido) - la evidencia de la eficacia de estos medicamentos es dudosa.

Para obtener efecto, es necesario tomar de 4 gramos de rutina al día - ¡26 tabletas de Ascorutina! Esto no se alinea con las dosis terapéuticas de los medicamentos disponibles para nosotros (Ascorutin - máximo 150 mg al día). En una dieta normal consumimos al menos 2 gramos de flavonoides con alimentos vegetales, lo que hace innecesario tomar suplementos.

De 1474 estudios sobre rutosidos revisados en Cochrane, solo 15 cumplen las normas. Según los resultados totales de estos ensayos, el rutin y sus derivados producen modestos mejoramientos en algunos síntomas de IVC y la primera etapa de varices (dolor, síndrome de piernas pesadas, hormigueo, hinchazón).

Adición 14.02.2018: Todos los enlaces numerados están en google.drive por separado, ya que los artículos con esa cantidad de enlaces tienen problemas de posicionamiento en los motores de búsqueda. Busca los textos completos utilizando el servicio sci-hub. ¡Gracias por tu comprensión!

Una revisión de 2016, con 66 estudios incluidos en la base de evidencia sobre flebotónicos, muestra que las sustancias más comúnmente utilizadas para tratar las varices en la primera etapa alivian la hinchazón, calambres y parestesias (hormigueo), pero son inferiores a la compresión (2).

Algunos ensayos clínicos especialmente indicativos:

• Estudio del efecto de troxerutina en combinación con dihidroergotamina (dosis de 3 mg de DGA y 300 mg de TR). El efecto no supera el efecto placebo (4).
• Efecto antitrombótico del rutin (6).
• Rutin no es eficaz en el tratamiento del síndrome post-trombótico (9).
• Rutosido alivia los síntomas de varices durante el embarazo pero no previene complicaciones (11).
• Estudio del potencial terapéutico del rutin, donde hay todo, excepto el tratamiento de la insuficiencia venosa (13).
• Derivados de rutin son más eficaces que diosmina + hesperidina en indicadores de microcirculación y síntomas de insuficiencia venosa (ensayos clínicos de la base Cochrane) (14).
• Efecto antioxidante del rutin (no se registraron cambios en el estado antioxidante del plasma) (15).

Diosmina y hesperidina

Spoiler: la base de evidencia está por debajo de los rutosidos, eficacia débil.

El flavonoide cítrico diosmina (derivado de hesperidina) aparece en revistas médicas como un antioxidante capaz de reducir el nivel de glucosa en el plasma sanguíneo, un capilaroprotector, y antimutágeno. Sustancia semisintética. Aumenta el drenaje linfático, el tono venoso, la microcirculación del lecho capilar, y frena las reacciones inflamatorias.

Medicamentos con diosmina Investigaciones sobre diosmina:

• Es menos eficaz que el rutosido en el alivio de los síntomas de la insuficiencia venosa y la mejora de la microcirculación (17).
• Tratamiento de la IVC y varices con diosmina. Artículo publicado en la revista médica en ruso “Angiología y Cirugía Vascular” (18).
• La diosmina reduce la hinchazón de la retina y disminuye la permeabilidad vascular (19).
• Estudio yugoslavo (las mismas frases sobre la mejora de la calidad de vida) (22).
• Diosmina en IVC, úlceras tróficas y hemorroides (23).

Un gran número de ensayos sobre flavonoides termina con la frase: “Se ha demostrado que la inclusión del fármaco ’tal’ en el tratamiento integral de los pacientes aumenta de manera estadísticamente significativa la actividad psicológica y social y mejora la calidad de vida de los pacientes.” ¿Cómo se puede medir la actividad social y las demás frases generales?

La cáscara de cítricos - una rica fuente de flavonoides

Los resultados clínicos muy débiles no impiden que Phlebodia y Detralex sigan siendo los medicamentos más populares para el tratamiento de las venas.

Hesperidina - uno de los flavonoides extraídos de los cítricos. Un angio-protector tradicional, venotónico. Las investigaciones son débiles, en la última década el enfoque de su estudio ha cambiado hacia la actividad antioxidante.

Medicamentos con hesperidina

Investigaciones sobre hesperidina:

• Tratamiento de hemorroides con una mezcla de flavonoides (diosmina, troxerutina, hesperidina) (24).
• Evaluación de la eficacia de diosmina+hesperidina para el tratamiento de IVC. Estudio suizo (25).
• Hesperidina contra la diabetes (estudio canadiense en ratas diabéticas) (26).
• Ensayo clínico de diosmina+hesperidina (ruso, 66 pacientes, sin cifras) (27).

Flavonoide sintético hidrosmina

Spoiler: poco estudiado, no mejor que otros flavonoides

Hidrosmina - flavonoide sintético. Sintetizado no hace mucho, existen pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento de varices. Rara vez da efectos secundarios, en comparación con los flavonoides naturales (esto se debe a que las sustancias sintetizadas no tienen impurezas que causan reacciones alérgicas).

Referencias a las investigaciones:

• Terapia con hidrosmina para la IVC (España).
• Tratamiento de linfedema crónico (edemas) con hidrosmina (29).

El medicamento disponible en el mercado: Venosmil cápsulas con 200 mg de hidrosmina. El tratamiento dura un mínimo de 3 meses y costará 1100 grn/2800 rub.

Medicamentos con hidrosmina

Quercetina

Spoiler: no es un medicamento. Eficacia no comprobada

Flavonoide-antioxidante, en experimentos “en tubo” (in vitro) ayuda a reducir la permeabilidad de las membranas celulares y evita la formación de radicales libres. Tiene un efecto acumulativo, el consumo de medicamentos con quercetina debe ser prolongado. Registrado como suplementar alimenticio, no es un medicamento, no se han realizado ensayos clínicos de calidad. Se han comprobado propiedades antiinflamatorias y anti-alérgicas débiles.

Medicamentos con quercetina

En la lista de patentes que contienen quercetina, los nombres de los suplementos son los siguientes: composiciones antioxidantes que reducen el colesterol (en combinación con estatinas, como inesperadamente), método para aumentar el rendimiento físico, restauración del sistema inmunológico, tratamiento de la adicción (30). Sobre la insuficiencia venosa, vasos, capilares - ninguna palabra. He leído sobre el tratamiento de varices con quercetina exclusivamente en la revista rusa “Angiología y Cirugía Vascular”, con referencias a nombres comerciales específicos de medicamentos.

La biodisponibilidad de la quercetina de los alimentos es muy alta. La cebolla roja es una fuente de flavonoides

Publicaciones:

• No muestra actividad antioxidante, pero reduce la presión en pacientes con hipertensión arterial de 1er grado (al nivel de placebo) (33).
• Efecto de una dieta rica en quercetina sobre el daño oxidativo al ADN humano (sin efecto). Estudio de Cambridge (34).
• Reducción del ácido úrico (36).
• La quercetina reduce el tamaño de las paredes de la próstata en hiperplasia benigna (estudio iraní).
• Efecto vasodilatador por debajo del mínimo estadístico (38).
• Efecto vasodilatador en la arteria coronaria (39).
• Eficacia anti-aterosclerótica no confirmada (estudio polaco) (40).
• Extracto de hojas de uva roja (quercetina, isquercetina) contra IVC (41).

Saponinas: escina

Spoiler: Mejor sustancia para la prevención de varices

De decenas de saponinas, entre las que hay venenos, la más conocida es la escina. Se sintetiza de la corteza de castaño de Indias, semillas y flores. La acción sobre la insuficiencia venosa está asociada a la protección del endotelio (la escina aumenta la permeabilidad de las células endoteliales a respecto al calcio) y la posibilidad de producir contracción venosa.

El extracto de castaño de Indias es una de las sustancias más estudiadas en la historia de la medicina.

Medicamentos con escina

Ensayos clínicos de escina:

• Comparación del extracto de castaño de Indias y la terapia de compresión. La esencia: la terapia con escina en la etapa cero de la IVC ayuda a evitar el uso de medias de compresión en la etapa cero y la primera de varices. El apoyo con el extracto debe comenzar con los primeros signos de edema (43).
• Aplicación local para la insuficiencia venosa y la hipertensión arterial (46).
• Reducción de la hinchazón, complemento a la compresión.
• Efecto de beta-escina sobre la insuficiencia venosa (49).
• Farmacocinética (50, 51).
• Influencia de escina en la microcirculación (52, 53).
• Reducción de la filtración capilar (54, 55).

Existen revisiones sistemáticas de la base Cochrane sobre el extracto de semillas de castaño de Indias para la insuficiencia venosa crónica. En uno de los estudios revisados, el extracto mostró los mismos resultados que la ropa de compresión.

En general, la escina es la sustancia más adecuada para la prevención de enfermedades de venas y vasos, con medio siglo de historia de verificaciones. Cita de la revisión de Cochrane: “Las evidencias presentadas muestran que la ECSC es un tratamiento efectivo a corto plazo para la IVC”.

Se producen cientos de suplementos alimenticios a partir de extractos de plantas con composición mono y combinada para el tratamiento de la insuficiencia venosa y las varices. Si confías en algún fabricante, también se pueden tomar (el fabricante de suplementos biológicamente activos no está obligado a llevar a cabo ensayos clínicos del producto, ten esto en cuenta y mantén el escepticismo).

Calcium dobesilate

Spoiler: eficacia en cuestión.

El doblesilat de calcio (DC) es un venotónico sintético, lo que significa que no contiene impurezas no verificadas, y tanto su farmacocinética como su dinámica han sido estudiadas en profundidad. Se utiliza en el tratamiento de enfermedades vasculares causadas por diabetes y enfermedad venosa crónica (EVC). Esta sustancia reduce la permeabilidad de los capilares y la viscosidad de la sangre, desacelera el proceso de agregación plaquetaria y dilata los vasos sanguíneos. Los efectos secundarios son raros.

Los ensayos clínicos, en su mayoría con muestras de pacientes pequeñas, no están detallados. No se ha publicado un metaanálisis, por lo que es difícil juzgar cuán eficaz es el doblesilat de calcio para el tratamiento de las varices y la insuficiencia venosa crónica.

Medicamentos con doblesilat de calcio

Hay un estudio de Cochrane sobre todos los venotónicos en la base de datos de ensayos clínicos, y el DC está incluido en la lista. Conclusión: el doblesilat de calcio no muestra resultados significativos en los ensayos de calidad en cuanto al parámetro “calidad de vida”. En el enlace está el texto completo de la revisión, que recomiendo encarecidamente revisar. Este tipo de revisiones es lo que se conoce como “medicina basada en evidencia”: la verificación es muy importante, 115 ensayos clínicos fueron descartados y se explica por qué. Es posible que algunos de mis enlaces a artículos de PubMed hayan sido incluidos en la lista negra de Cochrane en esta revisión, no lo descarto (57).

Investigaciones sobre el doblesilat de calcio:

• Confirmación del efecto terapéutico del doblesilat de calcio en las etapas iniciales de las varices mediante pletysmografía (reducción en el índice de distensibilidad venosa, etc.) (58).
• Fragilidad vascular en diabetes mellitus. Terapia con doblesilat (59).
• Doblesilat de calcio en la insuficiencia venosa crónica y varices (60, 61, 62, 6 3, 64, 66).
• Estudio “in vitro” del doblesilat de calcio en estrés oxidativo/inflamatorio en varices, actividad antioxidante (68).
• Efecto del doblesilat de calcio en la “calidad de vida” (los investigadores encontraron que el grupo que recibió placebo se sintió mejor al final del tratamiento que aquellos que tomaron el medicamento (después de 3 meses). Pero después de 9 meses, el doblesilat superó un poco al placebo. El ensayo fue doble ciego.). Este estudio fue solicitado por el fabricante de Doxium. En el enlace está el texto completo del ensayo clínico (69).

Picnogenol. Extracto de corteza de pino marítimo francés

Spoiler: nada claro, caro, exclusivo. No es un medicamento.

El extracto de corteza de pino marítimo francés (picnogenol) está compuesto por procianidinas, dihidroquercetina y ácidos fenólicos, y tiene una fórmula compleja y multinivel. Se obtiene únicamente de pinos en Les Landes de Gascogne, en el suroeste de Francia, y su fórmula está patentada.

Es una sustancia con alta biodisponibilidad, se absorbe rápidamente y tiene baja toxicidad. El fabricante monopolista declara que la sustancia es efectiva en el tratamiento de EVC y microhemorragias. Es un antioxidante que absorbe radicales libres. La actividad antiinflamatoria ha sido probada in vitro y en vivo en humanos. Alivia síntomas en el asma, reduce la agregación plaquetaria y disminuye suavemente la presión arterial (70).

Existen revisiones sistemáticas de Cochrane. Se incluyeron 15 estudios con 791 participantes sobre asma, EVC, etc. Conclusión: los estudios son débiles y se necesita investigar más. Los ensayos de la sustancia a menudo se realizan, pero con muestras de 20 personas. Esto no es medicina basada en evidencia.

Medicamentos con picnogenol

Artículos científicos:

• Estudio comparativo de picnogenol y escina (72).
• Prevención de trombosis venosa (73, 74).
• Eficacia del tratamiento de insuficiencia venosa y varices con troxerutina + picnogenol (75).
• Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica (76, 77, 78, 79, 80, 81).
• Mejora de la microcirculación (82).
• Resistencia capilar en hipertensión (83).
• Cicatrización de úlceras tróficas (84).

Procianidina y oligómeros de procianidinas. Extracto de semillas de uva

Los oligómeros de procianidina, o procianidinas, son flavonoides que funcionan en la composición del extracto de semillas de uva. Este grupo de bioflavonoides tiene un notable efecto antitrombótico, asociado con la protección y regeneración del endotelio y que impide la agregación plaquetaria. El extracto de semillas de uva ralentiza el crecimiento de células inflamatorias y la agregación (adhesión) de trombos. La propiedad antioxidante de los polifenoles de las semillas de uva es 20 veces más fuerte que la de la vitamina E y 50 veces más que la de la vitamina C. Actúan como filtro UV ( fuente ).

Literatura sobre procianidina:

• Bioquímica y farmacodinámica de los flavonoides de las semillas de uva (85).
• Tratamiento de insuficiencia arterial crónica con Endotelon (86).
• Efecto de los oligómeros de procianidina en la permeabilidad vascular (87).
• Efecto del extracto de semillas de uva en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (88).

Heparina y heparinoides

La heparina no se utiliza para tratar la etapa cero de las varices, pero puede ser prescrita adicionalmente en caso de alta viscosidad sanguínea, cuando el hígado no sintetiza suficiente heparina. Se trata de un medicamento muy serio, y sin una indicación directa de un médico, no me aplicaría ni siquiera un gel con heparina.

Al buscar investigaciones sobre la heparina, no esperaba un devastador análisis sistemático de Cochrane.

Cito la conclusión de este amplio estudio adjunto: “En general, la calidad de los ensayos fue decepcionante.” Así es. En la conclusión también se indicó que no hay suficientes pruebas de protección contra los trombosis en arterias y venas profundas, pero hay una probabilidad de que exista un efecto positivo para las venas de las extremidades inferiores.

La mayoría de los estudios independientes indican que la heparina tiene poca eficacia en el tratamiento dirigido, pero causa muchos problemas con microhemorragias, moretones y sangrado intestinal.

Lista de medicamentos que contienen heparina y heparinoides:

Venogepanol, Viatromb, Heparil 1000, Pomada de heparina, Hepatoid Zentiva, Hepatrombin, Dermaton, Dioflan, Liogel 1000, Lioton, Liotromb, Trombles, Esfatil.

Tribenosido

El tribenosido es un capilaroprotector sintético. La farmacología del tribenosido se estudió ya en los años 70, pero hay muy pocos ensayos clínicos modernos para hablar de su eficacia y seguridad. La mayoría de los pocos estudios se centran en la osteoartritis y el hemorroides, casi todos los estudios son anteriores a los años 90. Por lo tanto, no encontré textos completos en formato electrónico.

Entre los efectos secundarios, el edema de Quincke, urticaria y dermatitis aparecen con frecuencia en el 10% de los pacientes. Quizás esta sea la razón de su uso poco frecuente. Un artículo de 1977 en “Farmacología” menciona que el tribenosido/glivenol tiene efectos antiinflamatorios, analgésicos, cicatrizantes, antiartrosicos y estabilizantes de membrana, siendo un suave venotónico. Estas afirmaciones no están respaldadas por evidencia.

Hubo varios estudios sobre hemorroides, pero no hay resultados ni textos.

• Hemodinámica humana después de tomar glivenol (sin cambios en los parámetros volumétricos de la hemodinámica central) (89).

Con heptaminol la situación es bastante similar. Heptaminol siempre se usa junto con diosmina o troxerutina, lo que hace que el medicamento sea más caro, pero no se sabe si es más efectivo. Además, el Ginkgo biloba se considera un placebo, ya que las revisiones de Cochrane niegan su eficacia.

• Estudio alemán sobre heptaminol (90).

Medicamentos con heptaminol

Conclusiones

Es importante comenzar a cuidar de las piernas lo antes posible, incluso si es solo con cremas cosméticas a base de escina; hay cientos de ellas. Según el material recopilado, los medicamentos más antiguos y probados resultan ser los mejores: el extracto de castaño y las medias de compresión.

Aún no se ha aprendido a tratar las varices sin cirugía. Los suplementos dietéticos con flavonoides pueden convertirse en un buen placebo, si se realiza una simple prevención de la insuficiencia venosa.

Prevención sencilla de las varices:

1. En cualquier oportunidad conveniente, levante las piernas.
2. Beba un poco más de agua de lo que desearía.
3. Configure un recordatorio en su smartphone o computadora cada 40 minutos para levantarse y estirarse o, por el contrario, sentarse y levantar las piernas.
4. Quítese los zapatos de tacón al sentarse en el escritorio.
5. Deje de fumar. Las resinas hacen que los vasos sanguíneos sean frágiles.

Espero que este material sea útil.