Bagaimana Mengobati Varises pada Tahap Pertama. Tinjauan Semua Obat

Saya mempelajari bukti-bukti untuk semua obat yang digunakan untuk mengobati varises tahap pertama dan insufisiensi vena kronis (IVK). Bagaimana cara mengobati varises pada tahap pertama berdasarkan bukti medis.

Dalam artikel ini, saya tidak membahas pakaian kompresi, karena sindrom pra-varises tidak disertai dengan pengobatan kompresi, tetapi saya pasti akan menyiapkan materi tentangnya nanti.

Saya akan membahas semua zat aktif untuk mengobati tahap awal varises, yang memiliki klasifikasi ATC berikut: C05 - Angioprotectors > C05B - Obat yang digunakan untuk varises, C05C - Agen pengstabil kapiler

Laporan singkat tentang bukti. Detail di artikel

Bagaimana Saya Mencari Informasi Medis yang Valid

Sumber saya adalah perpustakaan medis Pubmed dan Cochrane . Ada materi yang baik tentang bukti medis dan database internasional dari neurologis Zhukov N., yang memberikan jawaban untuk semua pertanyaan tentang pencarian informasi medis.

Mengapa Ini Penting untuk Saya: Penelitian tentang obat-obatan telah menyelamatkan saya dari pengeluaran yang tidak perlu di apotek dan sebaliknya, meyakinkan saya tentang kebenaran pengobatan yang diresepkan. Pertama-tama, saya melakukan ini untuk diri sendiri, saya memiliki waktu dan keinginan untuk melakukannya. Namun tidak semua orang mampu melakukan pekerjaan semacam ini, jadi saya membagikan hasil kerja saya di sini. Mari kita mulai.

Gejala Tahap Pertama Varises

Insufisiensi vena kronis (selanjutnya IVK) biasanya diobati berdasarkan gejala, karena penyebab varises, sejujurnya, tidak diketahui. Paling sering, gaya hidup tidak aktif dan predisposisi genetik, kehamilan, kelebihan berat badan, diabetes disalahkan.

Tanda-tanda awal:

• Pembuluh kecil di kulit muncul sebagai jaring;
• Vena intrakutan yang sebelumnya tidak terlihat muncul;
• Pembengkakan di malam hari;
• Sensasi kesemutan ringan, “pergerakan” di bawah kulit.

Pada masalah kosmetik pertama dan ketidaknyamanan ringan, pengobatan harus dimulai. Hanya dengan cara ini ada peluang untuk menghindari perkembangan penyakit dan intervensi bedah lebih lanjut (setidaknya, akan memperlambat pengobatan invasif).

Apa yang Harus Digunakan untuk Mengobati Varises? Obat-obatan dan Zat Aktif

Ada beberapa zat aktif yang dapat meringankan gejala. Semua yang ada dalam farmasi adalah pengobatan simptomatik yang bekerja bersamaan dengan perubahan gaya hidup.

IVK dan varises pada tahap awal diobati dengan bahan-bahan berikut:

• Flavonoid alami dan sintetis (quercetin, rutosid, monoskerutin, hesperidin, diosmin, trokserutin, hidrosmin, diosmin dan turunannya)
• Alkaloid ergot (dihydroergocristin, dihydroergotamine, dihydroergocryptin)
• Saponin (escin, atau ekstrak kastanye kuda)
• Kalsium dobesilat (venotonik sintetis)
• Piknogenol (ekstrak kulit pohon pinus laut Prancis)
• Oligomer procyanidolic (ekstrak biji anggur, ekstrak daun anggur merah)
• Tribenoside (semi-sintetik)
• Heptaminol (alkaloid sintetis)

Mari kita bahas setiap zat aktif. Di bawah ini saya memberikan informasi “dalam dua kata” tentang mereka, tautan untuk uji klinis dan daftar obat yang mengandung zat ini. Saya juga akan mencoba menghitung biaya perkiraan untuk pengobatan. Ini akan bermanfaat jika Anda perlu membandingkan analog dan generik. Daftar saya berlaku untuk obat-obatan yang terdaftar di Ukraina, dan nama dagang serta desain kemasannya mungkin berbeda dari Rusia dan Belarus.

Flavonoid dan Bioflavonoid

Grup zat paling populer yang digunakan untuk mengobati varises tahap pertama. Flavonoid memberikan warna pada kulit tanaman, berpartisipasi dalam fotosintesis, apoptosis (“bunuh diri” sel yang rusak dan bermutasi) dan perkecambahan biji. Mereka terakumulasi dalam jumlah besar di kulit jeruk, bawang, kakao, dan teh hijau. Bioavailabilitas dari produk sangat tinggi.

Rutin, Monoskerutin, Rutosid, Trokserutin

Spoiler: efektivitas sangat rendah.

Tidak terdaftar sebagai obat. Rutosida diidentifikasi sebagai kelompok terpisah. Dalam praktik global, rutin, rutosid, monoskerutin, dan trokserutin digunakan untuk mengurangi pembengkakan sebelum dan sesudah operasi pada vena, untuk mengurangi, saya kutip: “gejala subjektif pada pasien dengan insufisiensi vena kronis”.

Obat yang paling banyak terjual berdasarkan rutosida

Rutin memiliki sedikit efek menghambat pada metabolisme oksidatif di vena yang terkena. Efek anti-edemanya terbukti. Masalah terdapat pada dosis yang sangat besar.

Pada tahun 2015, sebuah tinjauan meta Cochrane tentang rutin dan turunannya dilakukan ( 1 ). Uji klinis obat Relvene® (Prancis), Venoruton® (Swiss), dan Paroven® (Inggris) dibahas - bukti efektivitas obat ini diragukan.

Untuk mendapatkan efek, perlu untuk mengonsumsi minimal 4 gram rutin per hari - 26 tablet Askorutin !!! Ini sama sekali tidak sesuai dengan dosis terapeutik dalam obat yang tersedia untuk kita (Askorutin - maksimum 150 mg per hari). Dalam diet normal, kita mengonsumsi setidaknya 2 gram flavonoid dari makanan nabati, yang membuat mengonsumsinya dalam suplemen menjadi tidak perlu.

Dari 1474 penelitian rutosida yang diperiksa di Cochrane, hanya 15 yang memenuhi standar. Berdasarkan hasil kumulatif penelitian ini, rutin dan turunannya menyebabkan peningkatan kecil pada beberapa gejala IVK dan tahap pertama varises (nyeri, sindrom kaki berat, kesemutan, pembengkakan).

Penambahan 14.02.2018: Semua tautan bernomor telah diunggah ke google.drive secara terpisah, karena artikel dengan jumlah tautan sebanyak ini mengalami masalah dengan peringkat di mesin pencari. Carilah teks lengkap menggunakan layanan sci-hub. Terima kasih atas pengertian Anda!

Tinjauan selama tahun 2016, dengan 66 penelitian yang termasuk dalam basis bukti tentang flebotonik, menunjukkan bahwa zat yang paling sering digunakan untuk mengobati varises tahap pertama meredakan pembengkakan, kram, dan parestesia (kesemutan), tetapi kalah dari kompresi (2).

Beberapa percobaan klinis yang sangat signifikan:

• Penelitian pengaruh trokserutin dalam kombinasi dengan dihydroergotamine (dosis 3 mg DGET dan 300 mg TR). Efeknya tidak melebihi efek plasebo (4).
• Efek antitrombotik rutin (6).
• Rutin tidak efektif dalam pengobatan sindrom pasca trombosis (9).
• Rutosid mengurangi gejala varises selama kehamilan tetapi tidak mencegah komplikasi (11).
• Penelitian potensi terapeutik rutin, di mana semua ada, kecuali pengobatan insufisiensi vena (13).
• Turunan rutin lebih efektif daripada diosmin + hesperidin dalam hal mikroperkolasi dan gejala insufisiensi vena (uji klinis dari basis Cochrane) (14).
• Aktivitas antioksidan rutin (perubahan status antioksidan plasma tidak terdeteksi) (15).

Diosmin dan Hesperidin

Spoiler: basis bukti di bawah rutosida, efektivitas lemah.

Flavonoid sitrus diosmin (turunan hesperidin) muncul di jurnal medis sebagai antioksidan yang mampu menurunkan kadar glukosa dalam plasma darah, kapilari pelindung, dan anti mutagen. Zat semi-sintetik. Meningkatkan drainase limfa, tonus vena, mikroperkolasi kapiler, dan menghambat reaksi inflamasi.

Obat dengan Diosmin Penelitian Diosmin:

• Kualitasnya lebih rendah dibandingkan rutoside dalam meringankan gejala insufisiensi vena dan meningkatkan mikrokuplikasi (17).
• Pengobatan insufisiensi vena kronis dan varises dengan diosmin. Artikel ini dipublikasikan di publikasi medis berbahasa Rusia “Angiologi dan Bedah Vaskular” (18).
• Diosmin mengurangi edema retina dan menurunkan permeabilitas pembuluh (19).
• Penelitian Yugoslavia (frasa yang sama tentang peningkatan kualitas hidup) (22).
• Diosmin untuk insufisiensi vena kronis, ulkus trofik, dan hemoroid (23).

Jumlah besar uji coba flavonoid diakhiri dengan frasa: “Terbukti bahwa memasukkan obat ‘ini’ dalam pengobatan kompleks pasien secara signifikan meningkatkan aktivitas psikologis dan sosial dan memperbaiki kualitas hidup pasien.” Bagaimana mungkin aktivitas sosial dan ungkapan general lainnya bisa dihitung?

Kulit sitrus - sumber flavonoid yang kaya

Hasil uji klinis yang sangat lemah tidak menghalangi Flebolia dan Detralex tetap menjadi obat yang paling populer untuk mengobati vena.

Hesperidin - salah satu flavonoid yang diekstrak dari buah sitrus. Angioprotektor tradisional, venotonik. Penelitian tetap lemah, dalam dekade terakhir arahan penelitiannya berubah ke aktivitas antioksidan.

Obat dengan hesperidin

Penelitian Hesperidin:

• Pengobatan hemoroid dengan campuran flavonoid (diosmin, troxerutin, hesperidin) (24).
• Evaluasi efektivitas diosmin+hesperidin untuk pengobatan insufisiensi vena kronis. Penelitian Swiss (25).
• Hesperidin melawan diabetes (penelitian Kanada pada tikus diabetis) (26).
• Uji klinis diosmin+hesperidin (penelitian Rusia, 66 pasien, tidak ada angka) (27).

Flavonoid Sintetis Hidrosmin

Spoiler: Penelitian sedikit, tidak lebih baik dari flavonoid lainnya

Hidrosmin - flavonoid sintetis. Disintesis tidak lama yang lalu, uji klinis untuk pengobatan varises masih sedikit. Jarang memberikan efek samping dibandingkan dengan flavonoid alami (hal ini karena zat sintetis tidak memiliki kotoran tambahan yang menyebabkan reaksi alergi).

Referensi penelitian:

• Terapi hidrosmin untuk insufisiensi vena kronis (Spanyol).
• Pengobatan limfedema kronis (edema) dengan hidrosmin (29).

Obat yang tersedia di pasaran: Venosmil kapsul dengan 200 mg hidrosmin. Durasi pengobatan tidak kurang dari 3 bulan dan akan menelan biaya 1100 uah/2800 rubel.

Obat dengan hidrosmin

Quercetin

Spoiler: bukan obat. Efektivitas tidak terbukti

Flavonoid antioksidan, berdasarkan eksperimen “dalam tabung” (in vitro) berkontribusi pada pengurangan permeabilitas membran sel, mencegah pembentukan radikal bebas. Memiliki efek penumpukan, konsumsi obat dengan quercetin harus berkepanjangan. Terdaftar sebagai suplemen makanan, bukan obat, dan uji klinis yang berkualitas belum dilakukan. Terbukti memiliki sifat anti-inflamasi dan anti-alergenik yang lemah.

Obat dengan quercetin

Dalam daftar paten yang mengandung quercetin, nama suplemen yang terdapat antara lain: komposisi antioksidan yang menurunkan kolesterol (bersama dengan statin, yang mengejutkan), cara meningkatkan kinerja fisik, pemulihan sistem kekebalan tubuh, pengobatan kecanduan (30). Tidak ada satu kata pun mengenai insufisiensi vena, pembuluh, kapiler - tak ada. Tentang pengobatan varises dengan quercetin saya hanya membaca di jurnal Rusia “Angiologi dan Bedah Vaskular”, dengan rujukan pada nama-nama dagang spesifik dari obat.

Biodisponibilitas quercetin dari produk sangat tinggi. Bawang merah - sumber flavonoid

Publikasi:

• Tidak menunjukkan aktivitas antioksidan, tetapi menurunkan tekanan pada pasien dengan hipertensi arteri tingkat 1 (setara plasebo) (33).
• Efek diet kaya quercetin terhadap kerusakan oksidatif DNA manusia (tidak ada efek) penelitian Cambridge (34).
• Penurunan kadar asam urat (36).
• Quercetin mengurangi ukuran dinding prostat pada hiperplasia jinak (penelitian Iran).
• Efek vasodilatasi lebih rendah dari minimum statistik (38).
• Efek vasodilatori pada arteri koroner (39).
• Efektivitas anti-aterosklerosis tidak terbukti (penelitian Polandia) (40).
• Ekstrak daun anggur merah (quercetin, isoqercitrin) melawan insufisiensi vena kronis (41).

Saponin: Escin

Spoiler: Zat terbaik untuk pencegahan varises

Di antara puluhan saponin, di mana ada juga yang beracun, yang paling terkenal adalah escin. Zat ini disintesis dari kulit pohon kastanye kuda, biji, dan bunga. Tindakan terhadap insufisiensi vena terkait dengan perlindungan endothel (escin meningkatkan permeabilitas sel endothel terhadap kalsium) dan kemampuannya untuk menghasilkan kompresi vena.

Ekstrak kastanye kuda adalah salah satu zat yang paling banyak diteliti dalam sejarah kedokteran.

Obat dengan escin

Uji klinis Escin:

• Perbandingan ekstrak kastanye kuda dan terapi kompresi. Intinya: terapi escin pada tahap awal insufisiensi vena membantu menghindari penggunaan kompresi elastis pada tahap awal dan pertama varises. Dukungan dengan ekstrak harus dimulai sejak gejala edema pertama muncul (43).
• Penggunaan lokal untuk insufisiensi vena dan hipertensi arteri (46).
• Mengurangi edema, sebagai tambahan pada kompresi.
• Pengaruh beta-escin terhadap insufisiensi vena (49).
• Farmakokinetika (50, 51).
• Pengaruh escin terhadap mikrokapilasi (52, 53).
• Penurunan filtrasi kapiler (54, 55).

Ada ulasan sistematik dari basis Cochrane tentang ekstrak biji kastanye kuda untuk insufisiensi vena kronis. Dalam salah satu penelitian yang diperiksa, ekstrak menunjukkan hasil yang sama dengan pakaian kompresi.

Secara keseluruhan, escin adalah zat teraman untuk pencegahan penyakit vena dan pembuluh darah dengan sejarah penelitian selama setengah abad. Kutipan dari ulasan Cochrane: “Bukti yang disajikan menunjukkan bahwa ESSC adalah pengobatan jangka pendek yang efektif untuk insufisiensi vena kronis”.

Ratusan suplemen makanan dibuat dari ekstrak tanaman dengan komposisi mono dan kombinasi untuk pengobatan insufisiensi vena dan varises. Jika Anda mempercayai pabrikan tertentu, Anda juga bisa mengonsumsinya (pabrikan suplemen aktif secara biologis tidak diwajibkan untuk melakukan uji klinis pada produk, ingatlah ini dan jaga skeptisisme).

Kalsium dobesilat

Spoiler: efektivitas dipertanyakan. Dobezilat kalsium (DK) - venotonik sintetis, yang berarti tidak ada kotoran yang tidak teruji di dalamnya, farmakokinetika dan dinamika telah dipelajari secara menyeluruh. Ini digunakan dalam pengobatan penyakit vaskular yang disebabkan oleh diabetes dan gagal jantung kronis. Zat tersebut mengurangi permeabilitas kapiler dan viskositas darah, memperlambat proses penggumpalan trombosit, serta melebarkan pembuluh darah. Efek samping jarang terjadi.

Uji klinis, sebagian besar dengan sampel kecil pasien, tidak terlalu terperinci. Tinjauan meta belum diterbitkan, sehingga sulit untuk menilai seberapa efektif kalsium dobezilat untuk pengobatan varises dan insufisiensi vena kronis.

Obat dengan dobezilat kalsium

Ada penelitian Cochrane tentang semua venotonik dalam basis uji klinis dan DK masuk dalam daftar tersebut. Kesimpulan: dobezilat kalsium tidak menunjukkan hasil yang signifikan dalam parameter “kualitas hidup” menurut uji kualitas. Di tautan terdapat teks lengkap tinjauan, yang saya sarankan untuk dilihat secara mandiri. Tinjauan seperti itulah yang disebut “kedokteran berbasis bukti”: pemeriksaan sangat penting, 115 uji klinis telah disaring dan dijelaskan mengapa. Mungkin, berdasarkan tautan saya ke artikel di PubMed, beberapa mungkin bahkan masuk dalam daftar hitam Cochrane dalam tinjauan meta ini, ini tidak saya sangkal (57).

Penelitian dobezilat kalsium:

• Konfirmasi efek terapeutik dobezilat kalsium pada tahap awal varises dengan menggunakan plethysmography (penurunan indeks kekakuan vena, dan lainnya) (58).
• Kerapuhan pembuluh pada diabetes. Terapi dengan dobezilat (59).
• Dobezilat kalsium pada insufisiensi vena kronis dan varises (60, 61, 62, 6 3, 64, 66).
• Penelitian “in vitro” dobezilat kalsium pada stres oksidatif/inflamasi pada varises, aktivitas antioksidan (68).
• Pengaruh dobezilat kalsium pada “kualitas hidup” (para ilmuwan menemukan bahwa kelompok yang menerima plasebo merasa lebih baik pada akhir pengobatan daripada mereka yang mengonsumsi obat (setelah 3 bulan). Namun, setelah 9 bulan, dobezilat sedikit mengungguli plasebo. Uji coba dilakukan secara ganda/tersembunyi.) Permintaan untuk penelitian ini dibuat oleh produsen Doxium. Di tautan terdapat teks lengkap uji klinis (69).

Pignogenol. Ekstrak kulit pinus laut Prancis

Spoiler: tidak jelas, mahal, eksklusif. Bukan obat

Ekstrak kulit pinus laut Prancis (pignogenol) terdiri dari procyanidins, dihydroquercetin, dan asam fenolik, memiliki formula multi-level yang kompleks. Diperoleh hanya dari pinus di Les Landes de Gascogne di barat daya Prancis, formula tersebut dipatenkan.

Zat ini memiliki bioavailabilitas tinggi, cepat diserap, dan memiliki toksisitas rendah. Produsen monopolistik mengklaim bahwa zat tersebut efektif dalam pengobatan insufisiensi vena kronis dan perdarahan mikro. Antioksidan yang menyerap radikal bebas. Aktivitas anti-inflamasi terbukti in vitro dan in vivo pada manusia. Meringankan kondisi pada asma, mengurangi penggumpalan trombosit, dan secara lembut menurunkan tekanan (70).

Terdapat tinjauan sistemik Cochrane. Terdapat 15 penelitian dengan 791 peserta mengenai asma, insufisiensi vena kronis, dan lainnya. Kesimpulan: penelitian lemah, perlu penelitian lebih lanjut. Uji coba zat tersebut sering dilakukan, namun dengan sampel hanya 20 orang. Ini bukan kedokteran berbasis bukti.

Obat dengan pignogenol

Artikel ilmiah:

• Penelitian perbandingan pignogenol dan escin (72).
• Pencegahan trombosis vena (73, 74).
• Troxerutin + pignogenol efek pengobatan insufisiensi vena dan varises (75).
• Pengobatan insufisiensi vena kronis (76, 77, 78, 79, 80, 81).
• Peningkatan mikroperkolasi (82).
• Resistensi kapiler pada hipertensi (83).
• Penyembuhan luka trofik (84).

Procyanidin dan oligomer procyanidinol. Ekstrak biji anggur

Oligomer procyanidin, atau procyanidins adalah flavonoid yang bekerja dalam ekstrak biji anggur. Kelompok bioflavonoid ini memiliki efek anti-trombosis, berhubungan dengan perlindungan dan regenerasi endotel, mencegah penggumpalan trombosit. Ekstrak biji anggur memperlambat pertumbuhan sel inflamasi dan “perekat” (adhesi) trombus. Properti antioksidan polifenol biji anggur 20 kali lebih kuat dari vitamin E dan 50 kali dari vitamin C. Merupakan saringan UV ( sumber ).

Literatur tentang procyanidin:

• Biokimia dan farmakodinamik flavonoid biji anggur (85).
• Pengobatan insufisiensi arteri kronis dengan Endothelon (86).
• Pengaruh oligomer procyanidin pada permeabilitas pembuluh darah (87).
• Pengaruh ekstrak biji anggur pada permeabilitas penghalang darah-otak (88).

Heparin dan heparinoid

Heparin tidak digunakan untuk mengobati tahap nol varises, tetapi dapat diresepkan tambahan saat viskositas darah meningkat, ketika hati tidak mensintesis heparinnya dengan cukup. Obat ini sangat serius dan tanpa resep dokter saya tidak akan menggunakan gel dengan kandungan heparin.

Saat mencarika penelitian mengenai heparin, saya tidak mengharapkan tinjauan sistem yang mengecewakan dari Cochrane.

Saya mengutip kesimpulan dari penelitian besar yang dilampirkan: “Secara keseluruhan, kualitas uji coba tidak memuaskan”: secara keseluruhan, kualitas uji coba sangat mengecewakan." Begitulah. Dalam kesimpulan juga dinyatakan bahwa bukti perlindungan dari trombosis arteri dan vena dalam tidak cukup, tetapi ada kemungkinan efek positif ada untuk vena di anggota badan bawah.

Menurut sebagian besar penelitian independen, heparin kurang efektif dalam pengobatan terarah, tetapi menciptakan banyak masalah dengan perdarahan mikro, memar, dan perdarahan usus.

Daftar obat yang mengandung heparin dan heparinoid:

Venogepanol, Viatromb, Heparil 1000, Salep Heparin, Heparoid Zentiva, Hepatrombin, Dermatone, Dioflan, Liogel 1000, Lioton, Liotromb, Thrombles, Esfatil.

Tribenzod

Tribenzod adalah kapiler pelindung sintetis. Farmakologi tribenzod telah dipelajari sejak tahun 70-an, tetapi uji klinis modern sangat sedikit untuk berbicara tentang efektivitas dan keamanannya. Sebagian besar dari sedikit penelitian yang ada fokus pada osteoartritis dan wasir, hampir semua penelitian dilakukan sebelum tahun 90-an. Oleh karena itu, tidak ada teks lengkap dalam format elektronik yang ditemukan.

Di antara efek samping yang sering muncul adalah angioedema, urtikaria, dermatitis - 10% pasien. Mungkin, ini adalah alasan penggunaan tribenzod yang jarang. Dari sebuah artikel tahun 1977 di “Farmakologi” diketahui: tribenzod/glivenol memiliki efek anti-inflamasi, analgesik, penyembuhan luka, anti-osteoarthritis, dan stabilisasi membran, venotonik lembut. Pernyataan ini tidak didukung oleh bukti.

Ada beberapa penelitian tentang wasir, tetapi tidak ada hasil dan teks.

• Hemodinamik manusia setelah mengonsumsi glivenol (tidak ada perubahan parameter volume hemodinamik sentral) (89).

Dengan heptaminol situasinya kira-kira sama. Heptaminol selalu dipadukan dengan diosmin atau troxerutin, membuat obat menjadi lebih mahal, tetapi belum jelas apakah lebih efektif. Dan Ginkgo biloba secara umum dianggap adalah suplemen yang tidak ada khasiatnya, tinjauan Cochrane secara umum membantah efektivitasnya.

• Penelitian Jerman tentang heptaminol (90).

Obat dengan heptaminol

Kesimpulan

Mulailah merawat kaki Anda secepat mungkin, meskipun hanya dengan krim kosmetik berbahan escin - ada ratusan. Berdasarkan bahan yang dikumpulkan, obat yang paling tua dan teruji ternyata adalah yang terbaik: ekstrak kastanye dan kaus kaki kompresi.

Belum ada pengobatan varises tanpa operasi. Suplemen dengan flavonoid dapat menjadi penguat plasebo yang cukup baik jika Anda melakukan pencegahan insufisiensi vena yang sederhana.

Pencegahan sederhana varises:

1. Sedikit kesempatan, angkat kaki Anda lebih tinggi.
2. Minumlah sedikit lebih banyak air daripada yang Anda inginkan.
3. Atur pengingat di smartphone atau komputer Anda setiap 40 menit untuk berdiri dan bergerak, atau sebaliknya, duduk dan angkat kaki.
4. Lepaskan sepatu hak tinggi saat duduk di meja kerja.
5. Berhentilah merokok. Terutama dari tar yang menyebabkan pembuluh menjadi rapuh.

Saya harap informasi ini bermanfaat.