Как лечить варикоз на первой стадии. Обзор всех препаратов

Разбираю доказательную базу по всем препаратам для лечения первой степени варикоза и хронической венозной недостаточности (ХВН). Как лечить варикоз на первой стадии на основании доказательной медицины.

В этой статье я не затрагиваю компрессионный трикотаж, так как предварикозный синдром не сопровождается лечением компрессией, но обязательно подготовлю материал о нем позже.

Речь пойдет о всех действующих веществах для лечения начальной стадии варикоза, имеющих следующую АТС-классификацию: C05 - Ангиопротекторы > C05B - Средства, применяемые при варикозном расширении вен, C05C - Капилляростабилизирующие средства

Краткий отчет по доказательной базе. Подробности в статье

Как я ищу достоверную медицинскую информацию

Мои источники - медицинские библиотеки  Pubmed и Cochrane . Есть достойный материал про доказательную медицину и международные базы данных от невролога Жукова Н., в котором даются ответы на все вопросы по поиску медицинской информации.

Зачем мне это: исследования по медикаментам не раз спасали меня от ненужных трат в аптеках и наоборот, убеждали в целесообразности назначенного лечения. В первую очередь, я делаю это для себя, у меня есть на это время и желание. Но не каждому под силу проводить такую работу, поэтому делюсь своими наработками здесь. Итак, приступим.

Симптомы первой стадии варикоза

Хроническую венозную недостаточность (далее ХВН) принято лечить по симптомам, так как причины варикоза, строго говоря, неизвестны. Чаще всего обвиняют малоподвижный образ жизни и генетическую предрасположенность, беременности, лишний вес, диабет.

Первые признаки:

• Мелкие сосуды кожи проявляются сеточкой;
• Проявляются ранее незаметные внутрикожные вены;
• Вечерние отеки;
• Легкое покалывание, “шевеление” под кожей.

При первых косметических проблемах и легком дискомфорте следует начинать лечение. Только так есть шанс избежать прогрессирования болезни и дальнейшей операции (по крайней мере, намного отодвинет инвазивное лечение).

Чем лечить варикоз? Препараты и действующие вещества

Существует несколько действующих веществ, облегчающих симптомы. Все, что есть в фармацевтике - исключительно симптоматическое лечение, работающее в паре с коррекцией образа жизни.

ХВН и варикоз на ранней стадии лечат такими веществами:

• Флавоноиды натуральные и синтетические (кверцетин, рутозид, моноксерутин, гесперидин, диосмин, троксерутин, гидросмин, диосмин и их производные)
• Алкалоиды спорыньи (дигидроэргокристин, дигидроэрготамин, дигидроэргокриптин)
• Сапонины (эсцин, или экстракт конского каштана)
• Кальция добезилат (синтетический венотоник)
• Пикногенол (экстракт коры французской морской сосны)
• Процианидоловые олигомеры (экстракт виноградных косточек, экстракт листьев красного винограда)
• Трибенозид (полусинтетик)
• Гептаминол (синтетический алкалоид)

Разберем каждое активное вещество. Ниже я “в двух словах” даю справку о них, ссылки на клинические испытания и список препаратов, в составе которых есть эти вещества. Примерную стоимость курса лечения тоже постараюсь рассчитать. Это будет полезно, если понадобится сравнить аналоги и дженерики. Мой список актуален для зарегистрированных в Украине препаратов, а их торговое название и дизайн упаковки может отличаться от российских и белорусских.

Флавоноиды и биофлавоноиды

Группа самых популярных веществ, применяемых для лечения варикоза первой степени. Флавоноиды придают цвет кожуре растений, участвуют фотосинтезе, апоптозе (“самоубийстве” поврежденных и мутировавших клеток) и прорастании семян. В большом количестве накапливаются в цитрусовой цедре, луке, какао, зеленом чае. Биодоступность из продуктов очень высокая.

Рутин, моноксерутин, рутозид, троксерутин

Спойлер: крайне низкая эффективность.

Не зарегистрированы как лекарственное средство. Отдельной группой выделяются рутозиды. В общемировой практике рутин, рутозид, моноксерутин и троксерутин применяются для снятия отека перед и после операции на венах, для уменьшения, цитирую: “субъективных симптомов у больных с хронической венозной недостаточностью”.

Наиболее продаваемые препараты на основе рутозидов

Рутины имеют небольшое тормозящее действие на окислительный метаболизм в пораженных венах. Его противоотечное действие доказано. Проблема кроется в чудовищных дозировках.

В 2015 году был проведен мета-обзор Cochrane по рутину и его производным ( 1 ). Рассматривались клинические испытания препаратов Relvene® (Франция), Venoruton® (Швейцария) и Paroven® (Великобритания) - доказательства эффективности данных препаратов являются сомнительными.

Чтобы получить эффект, необходимо принимать от 4 грамм рутина в сутки - 26 таблеток Аскорутина !!!. Это никак не вяжется с терапевтическими дозами в доступных нам лекарствах (Аскорутин - максимум 150 мг в сутки). В нормальном рационе мы употребляем минимум 2 грамма флавоноидов с растительной пищей, что делает их прием в БАДах лишним.

Из 1474 исследований рутозидов, проверенных в Cochrane, только 15 соответствуют правилам. По суммарным результатам этих испытаний рутин и его производные приводят к скромным улучшениям некоторых симптомов ХВН и первой стадии варикоза (боль, синдром тяжелых ног, покалывание, отек).

Дополнение 14.02.2018: Все пронумерованные ссылки залиты на гугл.драйв отдельно, так как у статей с таким количеством ссылок возникают проблемы с ранжированием в поисковых системах. Полные тексты ищите с помощью сервиса sci-hub. Спасибо за понимание!

Обзор за 2016 год, 66 включенных исследований доказательной базы по флеботоникам показывает, что наиболее часто применяемые для лечения варикоза первой стадии вещества облегчают отеки, судороги и парестезию (покалывание), но уступают компрессии (2).

Несколько особенно показательных клинических испытаний:

• Исследование влияния троксерутина в комбинации с дигидроэрготамином (дозировка 3 мг ДГЭТ и 300 мг ТР). Эффект не превышает эффект плацебо (4).
• Антитромботический эффект рутина (6).
• Рутин не состоятелен в лечении посттромботического синдрома (9).
• Рутозид облегчает симптомы варикоза во время беременности но не предотвращает осложнения (11).
• Исследование терапевтического потенциала рутина, в котором есть все, кроме лечения венозной недостаточности (13).
• Производные рутина эффективнее диосмина+геспередина по показателям микроциркуляции и симптомов венозной недостаточности (клинические испытания из базы Кокрейн) (14).
• Антиоксидантное действие рутина (изменения антиоксидантного статуса плазмы не зафиксировано) (15).

Диосмин и гесперидин

Спойлер: доказательная база ниже рутозидов, слабая эффективность.

Цитрусовый флавоноид диосмин (производное гесперидина) фигурирует в медицинских журналах как антиоксидант, способный снижать уровень глюкозы в плазме крови, капилляропротектор, антимутаген. Полусинтетическое вещество. Увеличивает лимфодренаж, венозный тонус, микроциркуляцию капиллярного русла, тормозит воспалительные реакции.

Препараты с диосмином

Исследования диосмина:

• Уступает рутозиду по эффективности в облегчении симптомов венозной недостаточности и улучшению микроциркуляции (17).
• Лечение ХВН и варикоза диосмином. Статья опубликована в русскоязычном медицинском издании “Ангиология и сосудистая хирургия” (18).
• Диосмин уменьшает отек сетчатки и снижает проницаемость сосудов (19).
• Югославское исследование (те же фразы про улучшение качества жизни) (22).
• Диосмин при ХВН, трофических язвах и геморрое (23).

Огромное количество испытаний флавоноидов заканчиваются такой фразой: “Доказано, что включение препарата “такого-то” в комплексное лечение больных статистически значимо повышает психологическую и социальную активность и улучшает качество жизни пациентов.” Как вообще можно посчитать социальную активность и остальные общие фразы?

Цитрусовая цедра - богатый источник флавоноидов

Очень слабые результаты клинических испытаний не мешает Флебодиа с Детралексом оставаться наиболее популярными препаратами для лечения вен.

Гесперидин - один из флавоноидов, извлекаемых из цитрусовых. Традиционный ангиопротектор, венотоник. Исследования слабые, последнее десятилетие направление его изучения изменилось в сторону антиоксидантной активности.

Препараты с гесперидином

Исследования гесперидина:

• Лечение геморроя смесью флавоноидов (диосмин, троксерутин, гесперидин) (24).
• Оценка эффективности диосмина+гесперидина для лечения ХВН. Швейцарское исследование (25).
• Гесперидин против диабета (канадское исследование на крысах-диабетиках) (26).
• Клиническое испытание диосмина+гесперидина (российское, 66 пациентов, цифр нет) (27).

Синтетический флавоноид гидросмин

Спойлер: изучен мало, не лучше других флавоноидов

Гидросмин - синтетический флавоноид. Синтезирован не так давно, клинических испытаний по лечению варикоза мало. Редко дает побочные эффекты, по сравнению с натуральными флавоноидами (это связано с тем, что синтезированные вещества не имеют балластных примесей, вызывающих аллергические реакции).

Ссылки на исследования:

• Терапия гидросмином при ХВН (Испания).
• Лечение хронической лимфедемы (отеки) гидросмином (29).

Доступный на рынке препарат: Веносмил капсулы с 200 мг гидросмина. Курс лечения занимает не менее 3 месяцев и обойдется 1100 грн/2800 руб.

Препараты с гидросмином

Кверцетин

Спойлер: не лекарство. Эффективность не доказана

Флавоноид-антиоксидант, по опытам “в пробирке” (in vitro) способствует уменьшению проницаемости клеточных мембран, препятствует образованию свободных радикалов. Имеет накопительный эффект, прием препаратов с кверцетином должен быть длительным. Зарегистрирован как БАД, лекарственным средством не является, качественных клинических испытаний не проводилось. Доказано его слабое противовоспалительное и антиаллергенное свойство.

Препараты с кверцетином

В списке патентов, содержащих кверцетин, названия бадов следующие: антиокислительные композиции, снижающие холестерин (в паре со статинами, как неожиданно), способ увеличения физической работоспособности, восстановление иммунной системы, лечение наркомании (30). Про венозную недостаточность, сосуды, капилляры - ни слова. О лечении варикоза кверцетином я читала исключительно в российском журнале “Ангиология и сосудистая хирургия”, со ссылками на конкретные торговые названия препаратов.

Биодоступность кверцетина из продуктов очень высокая. Красный лук - источник флавоноидов

Публикации:

• Не проявляет антиоксидантной активности, но снижает давление у пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени (на уровне плацебо) (33).
• Эффект диеты, богатой кверцетином, на окислительные повреждения ДНК человека (никакого эффекта). Кембриджское исследование (34).
• Снижение уровня мочевой кислоты (36).
• Кверцетин уменьшает размер стенок простаты при доброкачественной гиперплазии (иранское исследование).
• Сосудорасширяющее действие меньше статистического минимума (38).
• Сосудорасширяющий эффект на коронарную артерию (39).
• Анти-атеросклеротическая эффективность не подтвердилась (польское исследование) (40).
• Экстракт листьев красного винограда (кверцитин, изокверцитрин) против ХВН (41).

Сапонины: эсцин

Спойлер: Лучшее вещество для профилактики варикоза

Из десятков сапонинов, среди которых есть и яды, самым известным является эсцин. Его синтезируют из коры конского каштана, семян и его цветков. Действие на венозную недостаточность связывают с защитой эндотелия (эсцин повышает проницаемость эндотелиальных клеток по отношению к кальцию) и возможностью производить венозное сжатие.

Экстракт конского каштана одно из самых изученных веществ в истории медицины.

Препараты с эсцином

Клинические испытания эсцина:

• Сравнение экстракта конского каштана и компрессионной терапии. Суть: терапия эсцином на нулевой стадии ХВН помогает избежать использования компрессионного трикотажа на нулевой и первой стадии варикоза. Начинать поддержку экстрактом нужно с первых признаков отеков (43).
• Местное применение при венозной недостаточности и артериальной гипертензии (46).
• Уменьшение отека, дополнение к компрессии.
• Влияние бета-эсцина на венозную недостаточность (49).
• Фармакокинетика (50, 51).
• Влияние эсцина на микроциркуляцию (52, 53).
• Снижение капиллярной фильтрации (54, 55).

Есть системный обзор из базы Кокрейн по экстракту семян конского каштана при хронической венозной недостаточности. В одном из проверенных исследований экстракт показал те же результаты, что и компрессионное белье.

В целом, эсцин самое подходящее для профилактики заболеваний вен и сосудов вещество растительного происхождения с полувековой историей проверок. Цитата с обзора Кокрейн: “Представленные доказательства показывают, что ЭСКК является эффективным кратковременным лечением ХВН”.

Производятся сотни БАДов на растительных экстрактах с моно и комбинированным составом для лечения венозной недостаточности и варикоза. Если вы доверяете какому-либо производителю, то их тоже можно принимать (производитель биологически активных добавок не обязан проводить клинические испытания продукта, помните об этом и сохраняйте скептицизм).

Кальция добезилат

Спойлер: эффективность под вопросом.

Добезилат кальция (ДК) - синтетический венотоник, а это значит, что в нем нет никаких непроверенных примесей, его фармакокинетика и динамика досконально изучена. Используется в лечении сосудистых заболеваний, вызванных диабетом, ХВН. Вещество снижает проницаемость капилляров и вязкость крови, замедляет процесс склеивания тромбоцитов, расширяет сосуды. Побочные эффекты отмечаются редко.

Клинические испытания, в основном, с малой выборкой пациентов, не детализированы. Мета-обзора пока не опубликовано, поэтому сложно судить, насколько эффективен кальция добезилат для лечения варикоза и хронической венозной недостаточности.

Препараты с добезилатом кальция

Есть кокрейновское исследование всех венотоников по базе клинических испытаний, попал в список и ДК. Вывод: добезилат кальция по качественным испытаниям не показывает существенных результатов по параметру “качество жизни”. По ссылке полный текст обзора, который я настоятельно рекомендую самостоятельно просмотреть. Такие обзоры и есть “доказательная медицина”: проверка очень важна, было отбраковано 115 клинических испытаний и там объясняется, почему. Возможно, по моим ссылкам на статьи из пабмеда что-то даже попало в черный список кокрейна в этом мета-обзоре, этого я не исключаю (57).

Исследования добезилата кальция:

• Подтверждение терапевтического эффекта добезилата кальция в начальной стадии варикоза с помощью плетизмографии (снижение индекса растяжимости вен и др.) (58).
• Ломкость сосудов при сахарном диабете. Терапия добезилатом (59).
• Добезилат кальция при хронической венозной недостаточности и варикозе(60 , 61 , 62 , 6 3 , 64 , 66).
• Исследование “в пробирке” (in vitro) добезилата кальция на окислительный/воспалительный стресс при варикозе, антиоксидантное действие (68).
• Влияние кальция добезилата на “качество жизни” (у ученых получилось, что группа, получавшая плацебо, к концу лечения почувствовала себя лучше, чем те, кто принимал препарат (через 3 месяца). Но через 9 месяцев добезилат немного обогнал плацебо. Испытание было двойным/слепым.) Заказ на это исследование делал изготовитель Доксиума. По ссылке полный текст клинического испытания (69).

Пикногенол. Экстракт коры французской морской сосны

Спойлер: ничего не понятно, дорого, эксклюзивно. Не является лекарством

Экстракт коры французской морской сосны (пикногенол) состоит из процианидинов, дигидрокверцетина и фенольных кислот, имеет сложную многоуровневую формулу. Добывается только из сосен в Les Landes de Gascogne на юго-западе Франции, формула запатентована.

Вещество с высокой биодоступностью, быстро всасывается, имеет низкую токсичность. Производителем-монополистом заявляется, что вещество эффективно при лечении ХВН и микрокровоизлияний. Антиоксидант, поглощающий свободные радикалы. Противовоспалительная активность доказана in vitro и in vivo на людях. Облегчает состояния при астме, снижает склеивание тромбоцитов, мягко снижает давление (70).

Системный кокрейновский обзор есть. В него вошли 15 исследований с 791 участником по астме, ХВН, и др. Вывод: исследования слабые, нужно изучать дальше. Испытания вещества проходят часто, но с выборкой по 20 человек. Это не доказательная медицина.

Препараты с пикногенолом

Научные статьи:

• Сравнительное исследование пикногенола и эсцина (72).
• Профилактика венозного тромбоза (73 , 74).
• Троксерутин+пикногенол эффективность лечения венозной недостаточности и варикоза (75).
• Лечение хронической венозной недостаточности (76 , 77, 78, 79, 80, 81).
• Улучшение микроциркуляции (82).
• Сопротивление капилляров при гипертонии (83).
• Заживление трофических язв (84).

Процианидин и процианидоловые олигомеры. Экстракт виноградных косточек

Процианидоловые олигомеры, или процианидины являются флавоноидами, работающими в составе экстракта виноградных косточек. Эта группа биофлавоноидов имеет выраженный противотромбозный эффект, связанный с защитой и регенерацией эндотелия, препятствующий склеиванию тромбоцитов. Экстракт виноградных косточек замедляет рост воспалительных клеток и “слипание” (адгезию) тромбов. Антиоксидантное свойство полифенолов виноградных косточек выражено в 20 раз сильнее витамина Е и в 50 раз витамина С. Является УФ фильтром ( источник ).

Литература о процианидине:

• Биохимия и фармакодинамика флавоноидов виноградных семян (85).
• Лечение хронической артериальной недостаточности Эндотелоном (86).
• Влияние процианидоловых олигомеров на проницаемость сосудов (87).
• Влияние экстракта семян винограда на проницаемость гематоэнцефалического барьера (88).

Гепарин и гепариноиды

Гепарином не лечат нулевую стадию варикоза, но он может быть назначен дополнительно при повышенной вязкости крови, когда печень синтезирует недостаточно своего гепарина. Препарат очень серьезный и без прямого назначения врача я не стала бы даже мазаться гелем с гепарином в составе.

Когда искала исследования по гепарину, совсем не ожидала разгромного системного обзора от Кокрейн.

Цитирую вывод из прилагаемого масштабного исследования: “Overall, trial quality was disappointing”: в целом, качество испытаний было удручающим." Вот так. В выводе также указывалось, что доказательств защиты от тромбозов артерий и глубоких вен недостаточно, но есть вероятность, что положительный эффект присутствует для вен нижних конечностей.

По большинству независимых исследований, гепарин мало эффективен при направленном лечении, но создает массу проблем с микрокровотечениями, синяками и кровоточащим кишечником.

Список препаратов, имеющих в своем составе гепарин и гепариноиды:

Веногепанол, Виатромб, Гепарил 1000, Гепариновая мазь, Гепароид Зентива, Гепатромбин, Дерматон, Диофлан, Лиогель 1000, Лиотон, Лиотромб, Тромблес, Эсфатил.

Трибенозид

Трибенозид является синтетическим капилляропротектором. Фармакология трибенозида изучена еще в 70-х, но современных клинических испытаний очень мало, чтобы говорить о его эффективности и безопасности. Большая часть немногочисленных исследований посвящена остеоартрозу и геморрою, почти все исследования до 90-х годов. Поэтому полных текстов в электронном виде не нашлось.

Среди побочных эффектов часто появляется отек Квинке, крапивница, дерматит - 10% пациентов. Возможно, это и является причиной редкого применения трибенозида. Из статьи за 1977 год в “Pharmacology” известно: трибенозид/гливенол имеет противовоспалительное, обезболивающее, ранозаживляющее, анти-артрозное, мембраностабилизирующее действие, мягкий венотоник. Эти заявления ничем не подтверждаются.

Было несколько исследований по геморрою, но нет результатов и текстов.

• Гемодинамика человека после приема гливенола (никаких изменений в объемных параметрах центральной гемодинамики) (89).

C гептаминолом ситуация примерно такая же. Гептаминол всегда идет в паре с диосмином или троксерутином, делая препарат дороже, но так и не понятно, эффективнее ли. Ну и Гинкго билоба вообще является фуфломицином, кокрановские обзоры поголовно отрицают его эффективность.

• Немецкое исследование по гептаминолу (90).

Препараты с гептаминолом

Выводы

Начать заниматься ногами нужно как можно раньше, пусть даже и косметическими кремами на эсцине - их сотни. Судя по собранному материалу самые старые и проверенные средства являются самыми лучшими: экстракт каштана и компрессионные чулки.

Лечить варикоз без операции пока не научились. Биодобавки с флавоноидами могут стать неплохим плацебо-помощником, если заниматься несложной профилактикой венозной недостаточности.

Простая профилактика варикоза:

1. При любой удобной возможности поднимайте ножки повыше.
2. Пейте чуть больше воды, чем хочется.
3. Поставьте напоминалочку на смартфон или компьютер на каждые 40 мин, чтобы встать и размяться или наоборот, присесть и закинуть ножки повыше.
4. Снимайте каблучки, когда садитесь за рабочий стол.
5. Бросайте курить. Смолы делают сосуды хрупкими.

Надеюсь, материал будет полезен.