Migrene og graviditet: hvordan planlegge, hva kan man behandle sikkert?

Mange kvinner som lider av migrene, er redde for å planlegge graviditet. Disse fryktene er berettiget - ifølge instruksjonene kan 99% av legemidlene ikke tas under graviditeten. Men en gjennomgang av forskning om migrene under graviditet har vist at det finnes behandlingsalternativer.

Gode nyheter: opptil 80% av kvinnene opplever allerede i første trimester lettelse fra anfall (spesielt blant de med menstruell migrene), opptil 60% glemmer det helt frem til slutten av amming. Hos 4-8% av kommende mødre skjer det ingen mirakel; for dem har jeg utført min forskning.

Informasjon om kilder og litteratur er plassert på slutten av artikkelen med detaljert kommentar.

Påvirker migrene løpet av graviditeten?

Potensielle problemer kan oppstå, og det er viktig å være klar over dem på forhånd. Men hvis vi er oppmerksomme på oss selv og samler en liten kunnskapsbagasje, vil det være lettere å komme gjennom denne perioden.

Sterke angrep med aura som varer mer enn en dag og fortsetter inn i det andre og tredje trimesteret kan forårsake bekymringer. Slike tilstander kan provosere preeklampsi og noen andre komplikasjoner (i artikkelen vil jeg ikke skrive noen skremmende statistikker, men jeg må oppgi en kilde for selvstudier 1 ).

Migrene påvirker ikke direkte fosteret. Imidlertid skader dårlig helse hos mor, søvnmangel og sult under sterke anfall indirekte barnet. Lav fødselsvekt er den vanligste negative konsekvensen av sykdommen. Derfor er det viktig i alvorlige tilfeller å forsøke å stoppe anfallene, i stedet for å prøve å utholde dem.

Hvilke symptomer bør bekymre en kommende mor?

Noen symptomer på migrene, spesielt hvis de oppstår for første gang, kan være grunn til å kontakte lege (akutt):

• Du har hatt aura for første gang eller den varer lenger enn en time;
• Høyt blodtrykk (mål alltid, selv når du mistenker at det er et typisk anfall);
• Smerten kom plutselig og nådde maksimal intensitet på 1 minutt;
• Feber har utviklet seg, nakkemusklene er i spasme (før ambulansen);
• Samtidig lys- og lydfølsomhet;
• Hodepinen er ikke ensidig, men like sterk og pulserende;
• Endringer i karakteren av smerten;
• Det første angrepet skjer på slutten av andre eller tredje trimester.

Legen vil nøye vurdere atypiske manifestasjoner og utelukke andre sykdommer, og kan bestille ytterligere undersøkelser.

Hvordan lindre migreneanfall hos gravide

Av etiske grunner er kvinner i graviditet ikke tillatt å delta i kontrollerte studier på legemidler. Derfor er graviditet et kontraindikasjon for bruk av det overveldende flertallet av legemidler - vi kan ikke bevise sikkerheten direkte. Men det betyr ikke at “alt er forbudt”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Originalen og oversettelse finnes i appendikset på slutten av artikkelen.

Vi har tilgang til terapeutiske og kliniske observasjoner som blir registrert i spesielle registre i alle utviklede land. Basert på resultatene av systematiske gjennomganger av data fra slike registre trekker leger konklusjoner om legemidlers sikkerhet.

Denne artikkelen er et resultat av studiet av flere ti ulike gjennomganger.

La meg begynne med tungt skyts. Det finnes fortsatt en forsiktig holdning til 5-HT1-serotoninagonister - triptaner. Likevel akkumuleres erfaringen, og flere lovende data dukker opp.

Triptaner

Dette er en relativt ung klasse legemidler, men alle migrenepasienter kjenner til dem, da de er “gullstandarden” for behandling. Den mest studerte er sumatriptan, som ble godkjent for bruk i 1995 - substansens kliniske historie er 20 år gammel.

Av de åtte triptanene som brukes nå, har sumatriptan den minst merkbare vasokonstriktoreffekten og forårsaker ikke livmor sammentrekninger. Sumatriptan kan betraktes som et betinget sikkert terapeutisk alternativ for gravide kvinner som opplever forverring av migrene i første trimester.

Kliniske data blir stadig mer tilgjengelige, og de viser ingen negativ påvirkning av sumatriptan på graviditeten og barnets helse. Imidlertid er det alltid et statistisk betydelig antall nyfødte med vekt under 2500 g for kvinner med migrene i anamnesen (både de som tok legemidlet og de som ikke gjorde).

Rett før jeg publiserte artikkelen, fant jeg en ny britisk medisinsk retningslinje , som anbefaler sumatriptan med notatet: “Ingen ugunstige utfall er identifisert, det kan anbefales.”

Ikke så lenge siden ble det utført studier på levende morkaker: ikke mer enn 15% fra en enkelt minimal dose klarer å krysse barrieren. Dette mengden stoff påvirker ikke fosteret 2 . Bruk av legemidlet i før-fødselsperioden bør avbrytes, da det kan øke risikoen for postpartum blødninger. Dette er direkte relatert til dens virkningsmekanisme.

De største studiene på 5-HT1 blir gjennomført av nordmenn, svensker og dansker. De har fenomenale medisinske registre hvor alt dokumenteres. Jeg anbefaler å se på den norske oppsummeringen, da den inneholder en rekke verdifulle opplysninger som ikke passer inn i artikkelen 3 .

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs)

Ibuprofen, naproxen og diklofenak anses som relativt trygge valg i andre trimester, men anbefales ikke i første og tredje. Ibuprofen bør unngås etter 30 uker på grunn av økt risiko for tidlig lukking av den arterielle ductus og lite fostervann. Noen populasjonsstudier bekrefter problemer med NSAIDs i første trimester, andre gjør det ikke.

Metaanalysen av alle studier om ibuprofen ved migrene viser at det er 45% mer effektivt enn saltvann.

Bruk av NSAIDs hindrer unnfangelse og øker betydelig risikoen for spontanabort.

Aspirin i minimale doser kan tas frem til tredje trimester, ikke senere enn 30 uker (maksimalt 75 mg per dag), hvis det tidligere har lindret migrenen. Hvis aspirin ikke hjalp - er det ikke verdt å riskere, da det påvirker blodplatefunksjonen hos barnet.

Smertestillende

Paracetamol (acetaminophen) er legemidlet som foretrekkes for smertelindring under anfall. Det er mest effektivt i kombinasjon med aspirin og koffein (vår Citramon eller Citrapak). Koffein fungerer i dette tilfellet som transportmiddel, hjelper med absorpsjonen av stoffene, og mengden i tabletten har ingen stimulerende effekt. Det er viktig å huske på begrensninger ved inntak av acetylsalisylsyre.

I The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 s. 11 står det: “Basert på de nevnte dataene, anbefales paracetamol 500 mg eller i kombinasjon med aspirin 100 mg, metoklopramid 10 mg eller 50 mg tramadol som førstevalg ved symptomatisk behandling av alvorlige anfall.”

Noen kvinner lindre angrepet med paracetamol hvis de tar det i løpet av de første minuttene etter “påslag” av aura.

Acetaminophen eller paracetamol

En stor dansk studie viste en statistisk signifikant økning av hyperaktivitet hos babyer hvis mødre tok minst 2 doser paracetamol i uken under graviditeten. Andre undersøkelser finner ikke slike korrelasjoner. Uten tvil er dosering og inntaksfrekvens avgjørende faktorer.

Koffein

Det er noen heldige som kan betydelig redusere migrenesmerte med en kopp kaffe. Noen ganger fungerer dette triks selv for meg. Kaffe er den enkleste og tryggeste måten å hjelpe seg selv under anfall. Det finnes ingen bevis for negative effekter av husholdningsdoser av koffein på graviditetens forløp og fosteret (2 kopper per dag). Hvis koffein har hjulpet tidligere, er det ikke nødvendig å gi opp det under graviditeten.

Opioider

Bare svake, som tramadol og kodein. Det er tillatt med engangs- eller to-gangers dosering i løpet av hele svangerskapet, hvis ingenting av det ovenfor beskrevne har gitt resultater. Planterelaterte opioider er sjeldne, men te med salvie må unngås (i tillegg til opioidene i sammensetningen, antas det å forårsake livmor sammentrekninger).

Selv om tramadol har lindret smerte før graviditet - prøv andre alternativer. Sannsynligvis vil opioider i denne perioden øke kvalmen, og det vil ikke være noe poeng i å ta dem. Selv om jeg forstå godt hvordan migrenepasienter holder fast ved det som hjalp første gang. Hovedproblemet er kroniske smerter som raskt festes i kjølvannet av å ta opioider. Etter hvert vil det ikke være noe som kan stoppe anfallene.

Antiemetika

Metoklopramid og cyklizin blir noen ganger foreskrevet ved alvorlig toksisitet, mens den mindre effektive domperidon fortsatt er utilstrekkelig undersøkt. Antiemetika lindrer betydelig symptomer på migrene og øker sannsynligheten for at legemidlet fungerer effektivt (det anbefales å ta sammen med sumatriptan) 4 .

Metoklopramid Chlorpromazine og prochlorperazine er strengt forbudt frem til tredje trimester. Doxylamin, H1-histaminreseptorantagonister, pyridoxin, diklomin og fenotiaziner har ikke vist seg å ha negative effekter på fosteret og graviditet, men de foreskrives mye sjeldnere enn metoklopramid. Problemet med antiemetika er bivirkningene, så det er best å unngå systematisk bruk.

Forebyggende behandling av migrene hos gravide

Forebyggende tiltak inkluderer legemidler, kosttilskudd og noen fysioterapimetoder: massasje og akupunktur. Jeg vil ikke kritisere akupunktur her, og innen rammen av placebo-psykoterapi har det vært vist at det hjelper mot smerter og angstlidelser ( Acupuncture for the prevention of episodic migraine ). Jeg så gjennom flere britiske retningslinjer - ingen ord om akupunktur, noe som er positivt.

Legemidler

Nesten alt som vanligvis anbefales for forebygging av migrene, er ikke egnet for fremtidige mødre: betablokkere, antiepileptika, antidepressiva, ACE-hemmere, ARB, kalsiumkanalblokkere og den ennå lite studerte botulinumtoksin type A (BTX-A).

Alt dette brukes til behandling av hypertensjon, depresjon og epilepsi. Vi foreskriver ikke slike legemidler selv, så når man planlegger graviditet, bør man stille spørsmål til legen om muligheten for å redusere dosen eller midlertidig seponere noen av legemidlene i disse gruppene.

Betablokkere

Det er komplisert med antihypertensive legemidler som metoprolol og propranolol. De fleste data tyder på at man bør gradvis slutte å ta dem før unnfangelsen.

Propranolol har en solid bevisbase for forebygging av migrene, og i noen tilfeller er det nødvendig for hypertensive personer, inkludert i svangerskapet. Da fortsetter bruken i den lavest mulige dosen frem til andre trimester.

Lisinopril, enalapril og andre “pril” er strengt forbudt. Valget av legemiddel forblir verapamil i minimal dose (1). Alle betablokkere seponeres før III trimester.

Antiepileptiske legemidler

Valproat og topiramat er svært effektive, men forbudt under forberedelsene til graviditet og under graviditet. Det er ingen tvil om teratogeniteten til disse legemidlene. Lamotrigin, som noen ganger brukes til behandling av bipolare lidelser, kan også foreskrives ved migrene, men selv om legemidlet har en god sikkerhetsprofil under graviditet, er dets effekt ikke bedre enn placebo ( Antiepileptics for the prophylaxis of episodic migraine in adults ).

Antidepressiva

Bruken av det mest “korrekte” trisykliske antidepressivet Amitriptylin anses å være trygt (10-25 mg per dag 6 ). Dets negative innvirkning på graviditet og foster er ikke bevist, men det er data som viser økt risiko for svangerskapsforgiftning hos kvinner med depresjon som tar det systematisk.

Likevel er amitriptylin foreslått som andrevalg etter betablokkere som en forebyggende tiltak. Innen den trettiende uken bør alle antidepressiva gradvis seponeres.

Kosttilskudd

Komplementær (eller alternativ) medisin er ikke den beste løsningen når man søker etter trygge måter å lindre et alvorlig anfall. Men noen av de vanlige, trygge stoffene som ikke er legemidler, kan hjelpe med forebygging.

Magnesium

Har nivå B når det gjelder dokumentert effektivitet for forebygging av migrene (ordrett: Nivå B: Legemidler er sannsynligvis effektive). Trygt under graviditet (unntak: intravenøs administrering i mer enn 5 dager kan påvirke utviklingen av barnets bein).

Jeg fant en fersk metaanalyse av magnesium i migrenebehandling (2018) 7 . Magnesiumsitrat forblir den mest biotilgjengelige (600 mg anbefalt dosering); magnesiumoksid er den dårligste. Det er en egen artikkel på nettstedet om migrenebehandling med magnesium som jeg vil oppdatere med de siste dataene.

Det er bare ett vilkår - magnesium er effektivt hvis det er mangel i kroppen. Likevel kan det være verdt å prøve, hvis man må velge mellom kosttilskudd og tyngre medikamenter.

Pyridoxin (Vitamin B6)

Reduserer antall anfall og betydelig demper kvalmen. Sikkerheten til pyridoxin under graviditet er bevist i svært høye doser hos dyr, og det er godkjent av FDA. Den nøyaktige virkningsmekanismen er fortsatt ikke helt forstått; mer informasjon om dette finnes i kildene. Det er spesifikke anbefalinger for dosering: 80 mg B6 per dag eller i kombinasjon med andre kosttilskudd 25 mg per dag (for eksempel folsyre/B12 eller B9/B12).

Pyretrum (Tansy)

Et nytt stoff med motstridende data om både effekt og sikkerhet. Kjent mer for sin rensede versjon MIG-99. Det finnes en risiko for livmor sammentrekninger, så pyretrum er ikke inkludert i anbefalingene fra de nyeste oversiktene.

Koenzym Q10

Nivå C: effektiviteten er ikke bekreftet, men mulig. Det finnes data for forebygging av svangerskapsforgiftning, så det anbefales som et kosttilskudd (kanadisk hodepineforening anbefaler det spesielt).

Riboflavin (Vitamin B2)

Nivå B. Alle kjenner det som et forebyggende middel mot jernmangelanemi. Det finnes en anbefalt dosering for behandling av migrene med riboflavin: 400 mg per dag. For fremtidige mødre kan doseringen variere.

Melatonin

Ifølge flere studier (det finnes ingen oversikter ennå) er melatonin trygt og effektivt for behandling av migrene hos gravide. Biotilgjengeligheten av melatonin fra legemidler er imidlertid fortsatt usikker. Likevel har flere små placebokontrollerte studier vist statistisk signifikante resultater sammenlignet med placebo og amitriptylin i forebygging av anfall 8 . Hvis du har problemer med søvn eller døgnrytmer, hvorfor ikke prøve melatonin - det kan være et alternativ til antidepressiva 9 .

Nerveblokkering med injeksjoner av anestetika

En metode som brukes i håpløse tilfeller av refraktær migrene. Prosedyren er et alternativ til kombinasjoner av antikonvulsiva + antidepressiva + opioider. Blokkering av perifere nerver er ikke uvanlig nå, men det unngås å utføre på gravide. Det samles stadig mer data på vestlige breddegrader om blokkering hos gravide, og resultatene er mer enn optimistiske 10 . I noen tilfeller kommer ikke anfallene tilbake på opptil seks måneder.

Injeksjoner utføres i ett eller flere områder: stor occipital nerve, auriculotemporal, suprasorbital og suprahyoidal nerve (1-2% lidokain, 0,5% bupivakain eller kortikosteroider). Smertelindring skjer øyeblikkelig i 80% av tilfellene. En liten prosentandel av mennesker har ikke nytte i det hele tatt.

Prosedyren er mer kjent som blokkering av occipital nerven. Lidokain er trygt, bupivakain betinget trygt (mindre data er tilgjengelig), og bruken av kortikosteroider lokalt diskuteres fortsatt. Av alle metodene for behandling av kroniske hodepiner, er lidokainblokkade den mest lovende i konteksten av graviditet.

Konklusjoner. Det er viktig å være nøye med valg av legemidler allerede i planleggingsfasen. Det er spesielt viktig å avgjøre spørsmål angående forebyggende legemidler som vi tar regelmessig - nesten all forebygging avsluttes gradvis før unnfangelsen. Litt ekstra kunnskap skader ikke, selv om du er helt sikker på legen din.

Hvordan behandle migrene under amming

Laktasjonsprosessen beskytter mot migrene for opptil 80% av kvinner. Hvis anfallene har returnert, er det mye enklere å kontrollere tilstanden i denne perioden enn i svangerskapet. Det er nok å vite konsentrasjonen av legemidlet i melken og dets evne til å bli absorbert av barnet 12 .

Paracetamol er ansett som det tryggeste under amming. Konsentrasjonen i morsmelk er lav, og metabolismen hos spedbarn er omtrent den samme som hos voksne. Gjennom historien med klinisk observasjon er det kjent om ett tilfelle av utslett hos en nyfødt (2 måneder) etter eksponering for paracetamol gjennom mors melk.

NSAIDs er komplementære med amming; ibuprofen anbefales i blant legemidlene fordi det har en kort halveringstid (omtrent 2 timer). Utskillelsen i morsmelk er lav, og det er ikke rapportert om noen bivirkninger. Diklofenak og naproksen bør brukes med forsiktighet, og amming etter inntak bør skje etter 4 timer. Dette er legemidler i andre valget.

Uregelmessige enkeltdoser av aspirin er tillatt, men generelt er det mye debatt rundt acetylsalisylsyre. Stoffet har høy utskillelsesrate, noe som påvirker blodplatene hos barnet.

Triptaner, selv injeksjonsformene, overgår knapt morsmelk. Men den konservative forsiktighetsregelen (som har vært i kraft siden 1998) om 12 timers pause mellom inntak og amming er fortsatt gjeldende. Gitt halveringstiden til sumatriptan, på omtrent 1 time, og den ekstremt lave biotilgjengeligheten, er 12 timer overdreven. De fleste moderne studier anbefaler å gjenoppta amming etter utvinning fra anfall.

Eletriptan har vært lite studert i graviditet, men for ammeperioden ansees det som mer foretrukket enn sumatriptan. Det som skjer, er at stoffet binder seg til plasmaproteiner, og nesten ingenting når mors melk. Den totale sikkerheten til dosen på 80 mg eletriptan per dag er vurdert 11 .

Opioider kan brukes som akutt engangshjelp, da de har lave konsentrasjoner. Det dreier seg alltid kun om kodein, som er den svakeste av alle narkotiske smertestillende midler.

Kodein

Ergotamin (alkaloid fra moderurt) er helt forbudt. Dette legemidlet er svært svakt, og dessuten gir det flere problemer med bivirkninger enn lettelse. Det er en ekstremt høy akkumulering i melk, som kan føre til kramper og dehydrering.

Antiemetika, spesielt metoklopramid, har noe høyere enn gjennomsnittlig utskillelse (den er ustabil og avhenger av mors kropp: fra 4,7 til 14,3%), men er tillatt under amming, men ikke systematisk. Ingen bivirkninger hos barn er registrert. Beta-blokkere kan brukes etter fødselen. De fleste oversiktene er enige om de mest studerte metoprolol og propranolol. Utskillelsen av forbindelsene i brystmelken er lav, opp til 1,4% av den metaboliserte dosen hos mor, noe som er ubetydelige mengder selv for premature og småbarn med lav fødselsvekt. Dette er gode nyheter, da noen medisiner må tas regelmessig.

Antiepileptika, som er forbudt under graviditet, er tillatt i løpet av ammeperioden. Valproat når nesten ikke brystmelk - maks. 1,7%, og det påvises bare spor av stoffet i barnets plasma. Topiramat gir konsentrasjoner på opptil 23%, og selv om det anses som kompatibelt med amming, er det nødvendig med oppfølging hos de små barna: irritabilitet, svak sugerefleks, diaré.

Antidepressiva, spesielt amitriptylin, kan brukes som profylakse mot migrene når førstevalgsmedisiner (beta-blokkere og kosttilskudd) ikke fungerer. De er kompatible med amming, nivået av stoffet i melk er lavt - opp til 2,5% av mors dose. Nivået i barnets plasma er lavere enn det som kan påvises eller spor. Andre antidepressiva vurderes ikke, da deres halveringstider er betydelig høyere, og de kan teoretisk akkumulere i barnets kropp (det foreligger ingen slike data).

ACE-hemmere, spesielt enalapril, er nefrotoksiske for nyfødte. Deres utskillelse er ekstremt lav - opptil 0,2%, men siden enalapril tas daglig, anses det som inkompatibelt med amming. I noen kilder nevnes “forsiktig og med oppfølging” ved bruk.

Magnesium og riboflavin kan tas som tilskudd. Deres mengde i brystmelk øker ubetydelig.

Konklusjoner. Alle effektive legemidler for behandling av alvorlige migrene er kompatible med amming, da de ikke overføres til mors melk i farmakologisk signifikante mengder. Jeg har lest gjennom titalls oversikter og studier, og har aldri kommet over anbefalinger om pumping, men dette valget er alltid opp til mor.

Kilder og litteratur

Jeg vil påpeke kildene til informasjon. Alle artikler og meta-oversikter jeg refererer til, er publisert i fagfellevurderte kliniske tidsskrifter. De viktigste og nyeste materialene er samlet i en egen mappe på Google Drive med fritt tilgang.

Du har muligheten til å gjøre deg kjent med kildematerialet selv, dokumentene inneholder:

1. Fullstendige tekster i original, lastet ned fra sci-hub (med fotnotenumre angitt i artikkelen (1-11) og lenker til dem).
2. Maskinoversettelse av hver original artikkel og oversikt jeg refererer til (men uten tabeller, da de er veldig vanskelige å oversette og formatere).

I de originale materialene finnes det mye nyttig informasjon om ulike typer hodepine hos gravide, som ikke kan oppsummeres i en enkelt artikkel. Jeg anbefaler alltid å henvise til kildematerialet, selv om du stoler på forfatteren av den russiskspråklige teksten. Du kan finne instruksjoner om å søke etter medisinsk informasjon.

Jeg håper arbeidet som er gjort vil være til nytte for noen.