Cum să tratăm varicele în prima etapă. Revizuirea tuturor medicamentelor

Analizez baza de dovezi pentru toate medicamentele utilizate în tratamentul varicelor de gradul 1 și al insuficienței venoase cronice (IVC). Cum să tratăm varicele în prima etapă pe baza medicinei bazate pe dovezi.

În acest articol, nu voi aborda tricotajul de compresie, deoarece sindromul pre-varicos nu este asociat cu tratamentul prin compresie, dar voi pregăti cu siguranță un material despre acesta mai târziu.

Vom discuta despre toate substanțele active utilizate pentru tratamentul stadiului incipient al varicelor, care au următoarea clasificare ATC: C05 - Angioprotectoare > C05B - Medicamente utilizate în cazul dilatării varicoase, C05C - Medicamente stabilizatoare a capilarelor

Raport scurt despre baza de dovezi. Detalii în articol

Cum caut informații medicale de încredere

Sursele mele sunt biblioteci medicale Pubmed și Cochrane . Există materiale valoroase despre medicina bazată pe dovezi și baze de date internaționale de la neurologul Zhukov N., care oferă răspunsuri la toate întrebările despre căutarea informațiilor medicale.

De ce fac asta: cercetările despre medicamente m-au salvat de multe ori de cheltuieli inutile în farmacii și, dimpotrivă, m-au convins de necesitatea tratamentului prescris. În primul rând, fac asta pentru mine, am timpul și dorința necesară. Dar nu toată lumea poate efectua o astfel de muncă, așa că împărtășesc progresele mele aici. Așadar, să începem.

Simptomele primei etape a varicelor

Insuficiența venoasă cronică (IVC) este tratată pe baza simptomelor, deoarece cauzele varicelor, strict vorbind, nu sunt cunoscute. Cele mai frecvente cauze menționate sunt un stil de viață sedentar, predispoziția genetică, sarcina, excesul de greutate, diabetul.

Primele semne:

• Vase mici ale pielii se manifestă sub formă de plasă;
• Vena intradermică, anterior invizibilă, devine vizibilă;
• Umflarea de seară;
• Amorțeală ușoară, “mișcărie” sub piele.

La primele probleme cosmetice și disconfort ușor, ar trebui să începem tratamentul. Numai astfel există o șansă de a evita progresia bolii și o intervenție chirurgicală ulterioară (cel puțin, va amâna semnificativ tratamentul invaziv).

Cu ce să tratăm varicele? Medicamente și substanțe active

Există mai multe substanțe active care ameliorează simptomele. Tot ce este disponibil în farmacologie este, în esență, un tratament simptomatic, care funcționează împreună cu corectarea stilului de viață.

IVC și varicele în stadiu incipient sunt tratate cu următoarele substanțe:

• Flavonoide naturale și sintetice (quercetină, rutozid, monoxerutină, hesperidină, diosmină, troxerutină, hidrosmină, diosmină și derivatele sale)
• Alcaloizi din ergot (dihidroergocristină, dihidroergotamină, dihidroergocryptină)
• Saponine (escin sau extract de castan sălbatic)
• Calciu dobesilat (venotonice sintetice)
• Picnogenol (extract de scoarță de pin maritim francez)
• Oligomeri procyanidoli (extract de sâmburi de struguri, extract de frunze de struguri roșii)
• Tribenzolid (semisintetic)
• Heptaminol (alcaloid sintetic)

Să analizăm fiecare substanță activă. Mai jos, ofer “în câteva cuvinte” informații despre ele, linkuri către studii clinice și o listă de medicamente care conțin aceste substanțe. Voi încerca, de asemenea, să estimez costul aproximativ al tratamentului. Acest lucru va fi util dacă va fi necesară compararea analogilor și generics. Lista mea este actualizată pentru medicamentele înregistrate în Ucraina, iar denumirea comercială și designul ambalajului pot diferi de cele din Rusia și Belarus.

Flavonoide și bioflavonoide

Un grup de cele mai populare substanțe utilizate pentru tratamentul varicelor de gradul 1. Flavonoidele dau culoare cojii plantelor, participă la fotosinteză, apoptoză (“sinuciderea” celulelor deteriorate și mutate) și germinarea semințelor. Se acumulează în cantități mari în coaja citricelor, ceapă, cacao, ceai verde. Biodisponibilitatea din produse este foarte ridicată.

Rutină, monoxerutină, rutozid, troxerutină

Spoiler: eficiență extrem de scăzută.

Nu sunt înregistrate ca medicamente. O grupă separată este reprezentată de rutozide. În practica mondială, rutină, rutozid, monoxerutină și troxerutină sunt utilizate pentru reducerea edemului înainte și după intervențiile chirurgicale pe vene, pentru a diminua, citez: “simptomele subiective la pacienții cu insuficiență venoasă cronică”.

Cele mai vândute medicamente pe bază de rutozid

Rutină are un efect inhibitor ușor asupra metabolismului oxidativ în venele afectate. Efectul său anti-edem este dovedit. Problema constă în dozele monstruoase.

În 2015, a fost efectuată o revizuire Cochrane despre rutină și derivatele sale ( 1 ). Au fost examinate studiile clinice pentru medicamentele Relvene® (Franța), Venoruton® (Elveția) și Paroven® (Marea Britanie) - dovezile eficienței acestor medicamente sunt discutabile.

Pentru a obține efect, este necesar să luați de la 4 grame de rutină pe zi - 26 de tablete de Ascorutin!!!. Acest lucru nu se leagă cu dozele terapeutice în medicamentele accesibile nouă (Ascorutin - maxim 150 mg pe zi). În alimentația normală consumăm cel puțin 2 grame de flavonoide din alimentele vegetale, ceea ce face consumul lor în suplimente inutile.

Din cele 1474 de studii asupra rutozidelor verificate în Cochrane, doar 15 corespund normelor. După rezultatele totale ale acestor studii, rutina și derivatele sale conduc la îmbunătățiri modeste ale anumitor simptome ale IVC și ale primei etape a varicelor (durere, sindromul picioarelor grele, amorțeală, edem).

Actualizare 14.02.2018: Toate linkurile numerotate sunt disponibile pe google.drive separat, deoarece articolele cu un astfel de număr de linkuri au probleme cu clasamentul în motoarele de căutare. Căutați textele complete prin intermediul serviciului sci-hub. Mulțumesc pentru înțelegere!

Revizuirea din 2016, 66 de studii incluse în baza de dovezi pentru flebotonice arată că cele mai frecvent utilizate substanțe pentru tratamentul varicelor de gradul 1 ameliorează edemele, crampele și parestezia (amorțeală), dar sunt inferioare compresiei (2).

Câteva studii clinice particulare:

• Studiul efectului troxerutinei în combinație cu dihidroergotamina (dozare 3 mg DHE și 300 mg TR). Efectul nu depășește efectul placebo (4).
• Efectul antitrombotic al rutinei (6).
• Rutina nu este eficientă în tratamentul sindromului post-trombotic (9).
• Rutozidul ameliorează simptomele varicelor în timpul sarcinii, dar nu previne complicațiile (11).
• Studiul potențialului terapeutic al rutinei, în care există totul, cu excepția tratamentului insuficienței venoase (13).
• Derivatele rutinei sunt mai eficiente decât diosmina + hesperidina în ceea ce privește parametrii microcirculației și simptomelor insuficienței venoase (studii clinice din baza Cochrane) (14).
• Efectul antioxidant al rutinei (schimbările statutului antioxidant al plasmei nu au fost înregistrate) (15).

Diosmină și hesperidină

Spoiler: baza de dovezi mai slabă decât a rutozidelor, eficiență slabă.

Flavonoidul citric diosmină (derivat al hesperidinei) apare în revistele medicale ca antioxidant, capabil să reducă nivelul glucozei din plasma sanguină, capilaroprotector, antimuta-gen. Substanță semisintetică. Crește drenajul limfatic, tonusul venos, microcirculația capilară, inhibă reacțiile inflamatorii.

Medicamente cu diosmină Cercetările asupra diosminului:

• Este inferior rutozidului în ceea ce privește eficiența în ameliorarea simptomelor insuficienței venoase și îmbunătățirea microcirculației (17).
• Tratamentul insuficienței venoase cronice și al varicelor cu diosmin. Articol publicat în revista medicală în limba rusă „Angiologie și chirurgie vasculară” (18).
• Diosminul reduce edemul retinian și scade permeabilitatea vaselor (19).
• Studiu iugoslav (aceleași fraze despre îmbunătățirea calității vieții) (22).
• Diosmin în combinație cu insuficiența venoasă cronică, ulcere trofice și hemoroizi (23).

Un număr imens de studii privind flavonoidele se finalizează cu o frază precum: „S-a demonstrat că includerea medicamentului “x” în tratamentul complex al pacienților crește semnificativ activitatea psihologică și socială și îmbunătățește calitatea vieții pacienților.” Cum poate fi măsurată activitatea socială și celelalte fraze generale?

Coaja de citrice - sursă bogată de flavonoide

Rezultatele foarte slabe ale studiilor clinice nu împiedică Flebodia și Detralex să rămână cele mai populare medicamente pentru tratamentul venelor.

Hesperidina - unul dintre flavonoide, extras din citrice. Protector angios și venotonice tradițional. Studiile sunt limitate, iar în ultimul deceniu, direcția cercetării sale s-a schimbat spre activitatea antioxidantă.

Medicamente cu hesperidină

Cercetările asupra hesperidinei:

• Tratamentul hemoroizilor cu un amestec de flavonoide (diosmin, troxerutină, hesperidină) (24).
• Evaluarea eficienței diosminului + hesperidină pentru tratamentul insuficienței venoase cronice. Studiu elvețian (25).
• Hesperidina împotriva diabetului (studiu canadian pe șoareci diabetici) (26).
• Studiu clinic cu diosmin + hesperidină (rus, 66 de pacienți, fără date concrete) (27).

Flavonoidul sintetic hidroximina

Spoiler: studiat puțin, nu e mai bun decât ceilalți flavonoizi

Hidroximina - un flavonoid sintetic. Sintetizat nu cu mult timp în urmă, există puține studii clinice pentru tratamentul varicelor. Rar produce efecte secundare, comparativ cu flavonoidele naturale (acest lucru se datorează faptului că substanțele sintetizate nu conțin impurități balast, care pot provoca reacții alergice).

Referințe la studii:

• Terapia cu hidroximină pentru insuficiența venoasă cronică (Spania).
• Tratamentul limfedemului cronic (edem) cu hidroximină (29).

Produs disponibil pe piață: Venosmil capsule cu 200 mg hidroximină. Cursul de tratament durează nu mai puțin de 3 luni și costă 1100 grn/2800 rub.

Medicamente cu hidroximină

Quercetina

Spoiler: nu este un medicament. Eficiența nu este dovedită

Flavonoid-antioxidant, în studii „în vitro” contribuie la reducerea permeabilității membranelor celulare, împiedicând formarea radicalilor liberi. Are un efect cumulativ, utilizarea preparatelor cu quercetină trebuie să fie pe termen lung. Este înregistrat ca supliment nutrițional și nu este considerat medicament, nu s-au realizat studii clinice de calitate. Se dovedește că are proprietăți antiinflamatorii și antihistaminice slabe.

Medicamente cu quercetină

În lista patentelor care conțin quercetină se găsesc denumiri de suplimente care includ: compoziții anti-oxidante care scad colesterolul (împreună cu statinele, surprinzător), metode de creștere a performanței fizice, restaurarea sistemului imunitar, tratamentul dependențelor (30). Despre insuficiența venoasă, vase și capilare - niciun cuvânt. Despre tratamentul varicelor cu quercetină am citit exclusiv în revista rusă „Angiologie și chirurgie vasculară”, cu referințe la denumiri comerciale concrete ale produselor.

Biodisponibilitatea quercetinei din alimente este foarte mare. Ceapa roșie - o sursă de flavonoide

Publicații:

• Nu prezintă activitate antioxidantă, dar scade presiunea la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 (la nivel placebo) (33).
• Efectul unei diete bogate în quercetină asupra daunelor oxidative ale ADN-ului uman (fără efecte). Studiu de la Cambridge (34).
• Scăderea nivelului de acid uric (36).
• Quercetina reduce dimensiunea pereților prostatei în caz de hiperplazie benignă (studiu iranian).
• Efectul vasodilatator este mai mic decât minimul statistic (38).
• Efectul vasodilatator asupra arterei coronare (39).
• Eficacitatea anti-aterosclerotică nu a fost confirmată (studiu polonez) (40).
• Extractul de frunze de struguri roșii (quercetină, izoquercitină) împotriva insuficienței venoase cronice (41).

Saponine: escina

Spoiler: Cel mai bun agent pentru prevenirea varicelor

Dintre zecile de saponine, dintre care unele sunt toxice, cea mai cunoscută este escina. Este sintetizată din scoarța conșului de cal, semințe și flori. Efectul asupra insuficienței venoase este legat de protecția endoteliului (escina crește permeabilitatea celulelor endoteliale față de calciu) și capacitatea de a produce compresiune venosă.

Extractul de con de cal este una dintre cele mai studiate substanțe din istoria medicinei.

Medicamente cu escină

Studii clinice despre escină:

• Compararea extractului de con de cal și terapia de compresie. Esența: terapia cu escină în stadiile zero ale insuficienței venoase cronice ajută la evitarea utilizării lenjeriei de compresie în stadiile zero și unu ale varicelor. Suportul cu extract ar trebui început la primele semne de edem (43).
• Aplicarea locală în insuficiența venoasă și hipertensiunea arterială (46).
• Reducerea edemului, suplimentare la compresie.
• Efectul beta-escinei asupra insuficienței venoase (49).
• Farmacocinetica (50, 51).
• Efectul escinei asupra microcirculației (52, 53).
• Reducerea filtrării capilare (54, 55).

Există o revizuire sistematică din baza Cochrane despre extractul de semințe de castan în insuficiența venică cronică. Într-unul dintre studiile verificate, extractul a arătat aceleași rezultate ca și lenjeria de compresie.

În general, escina este substanța cea mai potrivită pentru prevenirea bolilor venoase și vasculare, având o istorie de verificare de jumătate de secol. Citat din revizuirea Cochrane: „Evidențele prezentate sugerează că ESCK este un tratament eficient pe termen scurt pentru insuficiența venoasă cronică”.

Se produc sute de suplimente pe bază de extracte vegetale, cu compoziții mono și combinate pentru tratamentul insuficienței venoase și varicelor. Dacă aveți încredere într-un anumit producător, le puteți lua (producătorul suplimentelor alimentare nu este obligat să efectueze studii clinice asupra produsului, amintiți-vă acest lucru și păstrați un scepticism).

Calciu dobezilat

Spoiler: eficiența este sub semnul întrebării. Dobezilat de calciu (DC) - un venotonics sintetic, ceea ce înseamnă că nu conține impurități necontrolate, iar farmacocinetica și dinamica sa au fost studiate în detaliu. Este utilizat în tratamentul bolilor vasculare cauzate de diabet și insuficiență venală cronică. Substanța reduce permeabilitatea capilară și viscositatea sângelui, încetinește procesul de agregare a trombocitelor și dilată vasele de sânge. Efectele secundare sunt observate rar.

Studiile clinice, în principal cu un eșantion mic de pacienți, nu sunt detaliate. Până în prezent nu a fost publicat un meta-review, astfel că este greu de spus cât de eficient este dobazilat de calciu pentru tratamentul varicei și insuficienței venoase cronice.

Produse cu dobazilat de calciu

Există un studiu Cochrane asupra tuturor venotonics-urilor bazate pe date din studii clinice, iar DC a fost inclus în listă. Concluzia: dobazilat de calciu, conform testelor calitative, nu arată rezultate semnificative în ceea ce privește parametrul “calitatea vieții”. La link se află textul complet al revizuirii, pe care îl recomand cu insistență să-l vizionați singuri. Astfel de revizuiri reprezintă “medicina bazată pe dovezi”: verificarea este foarte importantă, au fost eliminate 115 studii clinice, iar acolo se explică de ce. Este posibil ca, prin link-urile mele la articole din PubMed, ceva să fi fost inclus pe lista neagră a Cochrane în acest meta-review, nu exclud acest lucru (57).

Studii despre dobazilat de calciu:

• Confirmarea efectului terapeutic al dobazilatului de calciu în stadiile incipiente ale varicei prin pletysmografie (reducerea indicelui de elasticitate venos etc.) (58).
• Fragilitatea vaselor de sânge în diabetul zaharat. Terapie cu dobazilat (59).
• Dobazilat de calciu în insuficiența venoză cronică și varice (60, 61, 62, 6 3, 64, 66).
• Studiu “in vitro” al dobazilatului de calciu asupra stresului oxidativ/inflamator asociat varicei, acțiune antioxidantă (68).
• Impactul dobazilatului de calciu asupra “calității vieții” (Oamenii de știință au constatat că grupul care a primit placebo, la sfârșitul tratamentului, s-a simțit mai bine decât cei care au luat medicamentul (după 3 luni). Dar după 9 luni, dobazilatul a depășit oarecum placebo. Studiul a fost dublu-orb.) Comanda pentru această cercetare a fost realizată de producătorul Doxium. La link se află textul complet al studiului clinic (69).

Picnogenol. Extract din scoarța pinului marin francez

Spoiler: nimic nu este clar, scump, exclusiv. Nu este un medicament

Extractul din scoarța pinului marin francez (picnogenol) este compus din proantocianidine, dihidroquercetină și acizi fenolici, având o formulă complexă. Este obținut doar din pini din Les Landes de Gascogne, în sud-vestul Franței, formula fiind brevetată.

Substanța are o biodisponibilitate ridicată, se absoarbe rapid și are o toxicitate scăzută. Producătorul monopol declară că substanța este eficientă în tratamentul insuficienței venoase cronice și hemoragiilor microscopice. Antioxidant, absoarbe radicalii liberi. Activitatea sa antiinflamatoare a fost dovedită in vitro și in vivo la oameni. Ameliorează stările în cazul astmului, reduce agregarea trombocitelor și scade ușor tensiunea arterială (70).

Există o revizuire sistematică Cochrane. Aceasta include 15 studii cu 791 de participanți pe teme precum astmul, insuficiența venală cronică etc. Concluzie: studiile sunt slabe, este necesar un studiu mai aprofundat. Testele pentru substanță se desfășoară frecvent, dar cu un eșantion de 20 de persoane. Aceasta nu este medicină bazată pe dovezi.

Produse cu picnogenol

Articole științifice:

• Studiu comparativ al picnogenolului și escinei (72).
• Prevenirea trombozei venoase (73, 74).
• Troxerutină + picnogenol - eficiența tratamentului insuficienței venoase și varicei (75).
• Tratamentul insuficienței venoase cronice (76, 77, 78, 79, 80, 81).
• Îmbunătățirea microcirculației (82).
• Rezistența capilarelor în hipertensiune (83).
• Vindecarea ulcerelor trofice (84).

Proantocianidine și oligomeri de proantocianidine. Extract din semințele de struguri

Oligomerii de proantocianidine, sau proantocianidine, sunt flavonoide care acționează în cadrul extractului din semințele de struguri. Această grupă de bioflavonoide are un efect anti-trombozic pronunțat, legat de protecția și regenerarea endoteliului, împiedicând agregarea trombocitelor. Extractul din semințele de struguri încetinește creșterea celulelor inflamatorii și “lipirea” (adeziunea) trombilor. Proprietățile antioxidante ale polifenolilor din semințele de struguri sunt de 20 de ori mai puternice decât cele ale vitaminei E și de 50 de ori mai puternice decât cele ale vitaminei C. Este un filtru UV ( sursă ).

Literatură despre proantocianidin:

• Biochimia și farmacodinamica flavonoidelor din semințele de struguri (85).
• Tratamentul insuficienței arteriale cronice cu Endotelon (86).
• Influența oligomerilor de proantocianidine asupra permeabilității vaselor (87).
• Influența extractului din semințele de struguri asupra permeabilității barierei hematoencefalice (88).

Heparina și heparinoizii

Heparina nu este utilizată pentru a trata stadiul zero al varicei, dar poate fi prescrisă suplimentar în caz de viscositate crescută a sângelui, atunci când ficatul sintetizează insuficient propria sa heparină. Medicamentul este foarte serios și fără o prescriere directă a medicului, nu aș folosi nici măcar un gel cu heparină.

Când am căutat studii despre heparină, nu m-am așteptat la o revizuire sistematică devastatoare din partea Cochrane.

Citez concluzia din studiul amplu anexat: “În general, calitatea studiilor a fost dezamăgitoare”: în general, calitatea studiilor a fost deprimantă." Așa stau lucrurile. În concluzie, de asemenea, s-a menționat că dovezile privind protecția împotriva trombozelor arteriale și venelor profunde sunt insuficiente, dar există o șansă că efectul pozitiv există pentru venele membrelor inferioare.

Conform celor mai multe studii independente, heparina este puțin eficientă în tratamentele direcționate, dar provoacă o mulțime de probleme cu micro-hemoragii, vânătăi și un intestin sângerând.

Lista medicamentelor care conțin heparină și heparinoizi:

Venogepanol, Viatromb, Heparil 1000, Unguent cu heparină, Heparoid Zentiva, Hepatrombin, Dermatone, Dioflan, Liogel 1000, Lioton, Liotrom, Trombles, Esfatil.

Tribenozid

Tribenozid este un capilaroprotector sintetic. Farmacologia tribenozidului a fost studiată încă din anii ‘70, dar studiile clinice moderne sunt foarte puține pentru a putea vorbi despre eficacitatea și siguranța sa. Majoritatea studiilor puțin numeroase se concentrează pe osteoartrită și hemoroizi, aproape toate studiile fiind dinainte de anii ‘90. Prin urmare, nu au fost găsite texte complete în format electronic.

Printre efectele secundare apar frecvent angioedem, urticarie, dermatită - 10% dintre pacienți. Este posibil ca aceasta să fie și cauza utilizării rare a tribenozidului. Dintr-un articol din 1977 în “Pharmacology” reiese că tribenozidul/glivenolul are efecte antiinflamatoare, analgezice, de cicatrizare, anti-artritice, stabilizatoare de membrană, fiind un venotonics ușor. Aceste afirmații nu sunt susținute de dovezi.

Au fost câteva studii asupra hemoroizilor, dar nu există rezultate sau texte.

• Hemodinamica umană după administrarea glivenolului (nici o modificare în parametrii volumetrici ai hemodinamicii centrale) (89).

Cu heptaminolul situația este similară. Heptaminolul se întâlnește întotdeauna în asociere cu diosmin sau troxerutină, făcând medicamentul mai scump, dar nu este clar dacă este mai eficient. De asemenea, Ginkgo biloba este complet ineficient, revizuirile Cochrane negându-i eficiența.

• Studiul german asupra heptaminolului (90).

Produse cu heptaminol

Concluzii

Trebuie să începeți să vă îngrijiți picioarele cât mai curând posibil, chiar și cu creme cosmetice pe bază de escină - sunt sute. Judecând după materialul colectat, cele mai vechi și testate remedii sunt cele mai bune: extractul de castan și șosetele de compresie.

Nu s-a învățat încă să tratăm varicele fără intervenție chirurgicală. Suplimentele alimentare cu flavonoide pot fi un bun ajutor placebo, dacă se preocupă de profilaxia simplă a insuficienței venoase.

Prevenirea simplă a varicei:

1. În orice ocazie convenabilă, ridicați picioarele mai sus.
2. Beți puțin mai multă apă decât doriți.
3. Puneți un reminder pe smartphone sau computer la fiecare 40 de minute, pentru a vă ridica și a vă întinde sau, dimpotrivă, a vă așeza și a ridica picioarele.
4. Îndepărtați tocurile când vă așezați la birou.
5. Renunțați la fumat. Gudronul face vasele fragile.

Sper că materialul va fi de ajutor.