Multe femei care suferă de migrenă se tem să planifice o sarcină. Aceste temeri sunt justificate - dacă ne uităm la instrucțiuni, 99% dintre medicamente nu pot fi luate în timpul sarcinii. Cu toate acestea, o revizuire a studiilor despre migrenă în timpul sarcinii a arătat că există opțiuni de tratament.

Vești bune: până la 80% dintre femei experimentează deja ameliorarea crizelor în primul trimestru (în special în rândul celor cu migrene menstruale), până la 60% - uită de migrenă până la sfârșitul alăptării. La 4-8% dintre viitoarele mame nu se întâmplă minuni, exact pentru acestea mi-am desfășurat cercetarea.

Informațiile despre surse și literatură sunt prezentate la finalul articolului, cu un comentariu detaliat.

Influența migrenei asupra sarcinii

Problemele pot apărea, iar despre acestea trebuie să fim informați din timp. Însă, dacă suntem atenți la noi înșine și acumulăm un mic bagaj de cunoștințe, va fi mai ușor să trecem prin această perioadă.

Crizele severe cu aură, care durează mai mult de o zi și care continuă în al doilea și al treilea trimestru pot genera preocupări. Astfel de condiții pot provoca preeclampsie și alte complicații (nu vreau să redactez date statistice înfricoșătoare în articol, dar trebuie să indic sursa pentru studiu 1 ).

Migrena nu afectează direct fătul. Totuși, starea proastă a mamei, lipsa de somn și înfometarea în timpul atacurilor severe pot afecta indirect copilul. Greutatea scăzută a copilului este cea mai frecventă influență negativă a bolii. Prin urmare, în cazurile severe, este esențial să încercăm să ameliorăm atacul, nu să încercăm să îl suportăm.

Ce simptome ar trebui să îngrijoreze viitoarea mamă

Unele simptome ale migrenei, în special cele care apar pentru prima dată, pot fi un motiv pentru a apela la medic (urgent):

• Ați experimentat pentru prima dată aură sau aceasta durează mai mult de o oră;
• Tensiune arterială ridicată (măsurați întotdeauna, chiar și când presupuneți că ați avut un atac tipic);
• Durerea a apărut brusc și a atins intensitatea maximă în 1 minut;
• Temperatura a crescut, mușchii gâtului sunt în spasm (trebuie să chemați ambulanța);
• Fotofobia și fonofobia simultan;
• Durerea de cap nu este unilaterală, dar la fel de severă și pulsatorie;
• Schimbarea caracterului durerii;
• Prima criză apare la sfârșitul celui de-al doilea sau al treilea trimestru.

Medicul va evalua cu atenție manifestările atipice și va exclude alte afecțiuni, poate va recomanda examinări suplimentare.

Ce medicamente pot fi utilizate pentru a ameliora atacul de migrenă la gravide

Din motive etice, femeile însărcinate nu sunt admise în studii controlate ale medicamentelor. De aceea, în instrucțiunile pentru majoritatea medicamentelor, sarcina este o contraindicație pentru utilizare - nu putem dovedi siguranța direct. Dar asta nu înseamnă că “totul este interzis”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Originalul și traducerea sunt disponibile în anexa de la sfârșitul articolului.

Avem la dispoziție observații terapeutice și clinice, care sunt introduse în registre speciale din toate țările dezvoltate. Pe baza rezultatelor revizuărilor sistematice a datelor din aceste registre, medicii trag concluzii cu privire la gradul de siguranță al medicamentelor.

Acest articol este rezultatul studiului mai multor zeci de recenzii recente.

Voi începe cu artileria grea. Se păstrează o relație prudentă față de agonistii serotoninei 5-HT1 - triptanii. Cu toate acestea, experiența utilizării se acumulează și apar din ce în ce mai multe date încurajatoare.

Triptanii

Aceasta este o clasă relativ tânără de medicamente, dar cunoscută de toți cei care suferă de migrenă, deoarece este “standardul de aur” al tratamentului. Cel mai studiat este sumatriptanul, aprobat pentru utilizare în 1995 - cu o istorie clinică de 20 de ani a substanței.

Dintre cele opt triptane utilizate în prezent, suma triptanul are cel mai puțin pronunțat efect vasoconstrictor și nu provoacă contracții ale uterului. Sumatriptanul poate fi considerat o alternativă terapeutică condiționat sigură pentru gravidele care experimentează agravarea migrenei în primul trimestru.

Datele clinice devin tot mai multe și nu arată un influență negativă a sumatriptanului asupra evoluției sarcinii și sănătății copilului. Totuși, pentru femeile cu migrenă în antecedente, întotdeauna există un număr statistic semnificativ de nou-născuți cu greutate sub 2500 g (atât la cele care au luat medicamentul, cât și la cele care nu).

Chiar înainte de publicarea articolului am găsit cea mai recentă metodică medicală britanică , în care se menționează sumatriptanul în recomandări cu adnotația: “nu s-au identificat rezultate nefavorabile, se poate recomanda”.

Recent au fost efectuate studii pe placenta vie: nu mai mult de 15% din doza minimă unică trece bariera. Această cantitate de substanță nu are efect asupra fătului 2 . Administrarea în perioada prenatalsă ar trebui oprită, deoarece substanța poate crește riscul de hemoragie postpartum. Acest lucru este legat direct de mecanismul său de acțiune.

Cele mai mari studii asupra A5-HT1 sunt realizate de norvegieni, suedezi și danezi. Au registre medicale fenomenale în care este documentat totul. Recomand să citiți recenzia norvegiană, deoarece conține o serie de informații valoroase care nu pot fi incluse în articol 3 .

Medicamente antiinflamatoare non-steroidiene (AINS)

Ibuprofenul, naproxenul și diclofenacul sunt considerați o alegere relativ sigură în al doilea trimestru, dar nu sunt recomandate în primul și al treilea. Ibuprofenul ar trebui evitat după 30 de săptămâni din cauza riscului crescut de închidere prematură a ductului arterial și oligohidramnios. Unele studii populaționale confirmă problemele cauzate de AINS în primul trimestru, altele nu.

Concluzia metaanalizei tuturor studiilor privind ibuprofenul în migrenă arată că este mai eficient decât placebo cu 45% în medie.

Utilizarea AINS împiedică concepția și crește semnificativ riscul de avort spontan.

Aspirina în doze minime poate fi administrată până în trimestrul III, nu mai târziu de 30 de săptămâni (nu mai mult de 75 mg pe zi), dacă a dus la ameliorarea migrenei înainte de sarcină. Dacă aspirina nu a avut efect, nu are sens să riscați, deoarece afectează funcția trombocitelor copilului.

Analgezice

Paracetamolul (acetaminofenul) este medicamentul de alegere pentru ameliorarea durerii în timpul atacului. Este cel mai eficient în combinație cu aspirina și cafeina (ceea ce noi numim Citramon sau Citrapak). Cafeina, în acest caz, funcționează ca un transportor, ajutând absorbția substanțelor, iar cantitatea din tabletă nu are un efect stimulativ. Trebuie să ne amintim de restricțiile privind utilizarea acidului acetilsalicilic.

În The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106, pagina 11 se afirmă: “Având în vedere datele menționate anterior, paracetamolul de 500 mg sau în combinație cu aspirina de 100 mg, metoclopramid de 10 mg sau 50 mg tramadol este recomandat ca prima opțiune de tratament simptomatic pentru atacurile severe.”

Unele femei reușesc să amelioreze atacul cu ajutorul paracetamolului, dacă reușesc să-l ia în primele minute după “activarea” aurei.

Paracetamolul sau acetaminofenul

Un mare studiu danez a arătat o creștere statistic semnificativă a hiperactivității la bebelușii ale căror mame au luat măcar 2 doze de paracetamol pe săptămână în timpul sarcinii. Alte recenzii nu găsesc asemenea corelații. Fără îndoială, dozele și frecvența administrării au o importanță crucială.

Cafeina

Există fericite care pot atenua semnificativ durerea migrenoză cu o ceașcă de cafea. Uneori, acest truc funcționează chiar și pentru mine. Cafeaua este cea mai simplă și sigură modalitate de a te ajuta în timpul unui atac. Nu există dovezi ale influenței negative a dozelor uzuale de cafeină asupra sarcinii și fătului (2 cești pe zi). Dacă cafeina a ajutat anterior, nu ar trebui să te lași de ea în timpul sarcinii.

Opioidele

Numai cele slabe, cum ar fi tramadolul și codeina. E permisă administrarea o dată-două în tot perioada prenatală, dacă nimic din ce a fost menționat anterior nu a dat rezultate. Opioidele de origine vegetală sunt rare, dar ar trebui să renunți la ceaiul de salvie (pe lângă opioide, acesta se presupune că provoacă contracții uterine).

Chiar dacă tramadolul a ameliorat bine durerea până la sarcină - încearcă alte opțiuni. Cel mai probabil, în această perioadă, opioidele vor accentua greața și nu va avea sens să fie administrate deloc. Deși înțeleg foarte bine migrenicii care se agăță puternic de ceea ce le-a ajutat prima dată. Problema principală este durerile cronice, care devin repede persistente în contextul administrării opioidelor. Cu timpul, nu va exista nimic care să calmeze atacurile.

Antiemetice

Metoclopramidul și ciclizina sunt prescrise uneori pentru toxicoză severă, iar domperidona, care este cel puțin la fel de eficientă, nu a fost studiată suficient. Antiemeticele ameliorează semnificativ simptomele migrenei și cresc probabilitatea ca medicamentul să funcționeze (se recomandă administrarea împreună cu sumatriptanul) 4 .

Metoclopramid

Clorpromazina și Proclorperazina

Clorpromazina și proclorperazina sunt strict contraindicată până în al treilea trimestru. Doxilamina, antagoniștii receptorilor de histamină H1, piridoxina, diciclomina și fenotiazinele nu au fost asociate cu efecte adverse asupra fătului și sarcinii, dar sunt prescrise mult mai rar decât metoclopramida. Problema antiemetica este efectele secundare, așa că este recomandat să evitați utilizarea sistematică.

Tratamentul profilactic al migrenei la gravide

În grupul măsurilor profilactice se încadrează medicamente, suplimente alimentare (BAA) și unele tipuri de fizioterapie: masaj și acupunctură. Nu voi critica aici acupunctura , mai ales că în cadrul psihoterapiei placebo, aceasta ajută în mod special la durerile de cap și tulburările de anxietate ( Acupuncture for the prevention of episodic migraine ). Am consultat câteva ghiduri britanice - nu există nicio mențiune despre acupunctură, ceea ce este deja plăcut.

Medicamente

Aproape toate medicamentele care sunt de obicei recomandate pentru prevenirea migrenei nu sunt potrivite pentru viitoarele mame: beta-blocante, antiepileptice, antidepresive, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE), blocanți ai receptorilor de angiotensină (BRA), blocante ale canalelor de calciu și toxina botulinică de tip A (BTX-A) care este încă puțin studiată.

Toate acestea sunt utilizate pentru tratarea hipertensiunii, depresiei și epilepsiei. Nu ne prescriem singuri astfel de medicamente, deci, atunci când planificăm o sarcină, este necesar să discutăm cu medicul despre reducerea dozelor sau despre posibilitatea suspendării temporare a unor medicamente din aceste grupe.

Beta-blocante

Cu medicamentele antihipertensive, cum ar fi metoprololul și propranololul, situația este complicată. Majoritatea datelor sugerează că trebuie să începem reducerea treptată a acestor medicamente încă înainte de concepție.

Propranololul are o bază de dovezi solidă pentru prevenirea migrenelor și, în unele cazuri, este necesar pentru persoanele cu hipertensiune, inclusiv cele gravide. În acest caz, administrarea continuă la cea mai mică doză posibilă strict până în al doilea trimestru.

Lisinoprilul, enalaprilul și alte „prile” sunt strict interzise. Medicamentul de alegere rămâne verapamilul în doză minimă (1). Toate beta-blocantele se întrerup până în trimestrul III.

Medicamente antiepileptice

Valproatul și topiramatul sunt foarte eficiente, dar sunt interzise în perioada de pregătire pentru concepție și în timpul sarcinii. Nu există nicio îndoială cu privire la teratogenitatea acestor medicamente. Lamotrigina este uneori prescrisă pentru tratamentul tulburării bipolare în cazurile de migrene, și, deși are un profil de siguranță bun în timpul sarcinii, eficiența sa nu este mai bună decât placebo ( Antiepileptics for the prophylaxis of episodic migraine in adults ).

Antidepresive

Utilizarea celui mai adecvat antidepresiv triciclic Amitriptilina este considerată sigură (10-25 mg pe zi 6 ). Influența sa negativă asupra sarcinii și fătului nu este dovedită, dar există date cu privire la un risc crescut de preeclampsie la femeile însărcinate care o iau în mod sistematic.

Cu toate acestea, Amitriptilina este propusă ca opțiune de a doua linie după beta-blocante, ca măsură profilactică. Până la săptămâna treizeci, orice antidepresive sunt suspendate treptat.

Suplimente alimentare

Medicina complementară (aceeași medicină alternativă) nu este cea mai bună soluție în căutarea de metode sigure pentru a reduce un atac sever. Dar unele dintre substanțele sigure, care nu sunt medicamente, pot ajuta în prevenire.

Magneziu

Are un nivel B în ceea ce privește eficiența dovedită pentru prevenirea migrenelor (literalmente: Nivel B: Medicamentele sunt probabil eficiente). Este sigur în timpul sarcinii (excepție: administrarea intravenoasă timp de peste 5 zile poate afecta formarea osului copilului).

În timpul documentării pentru acest articol, am găsit o metaanaliză recentă a studiilor despre magneziu în terapia migrenei (2018) 7 . Citrul de magneziu (citrus) rămâne până acum cel mai biodisponibil (600 mg doza recomandată), în timp ce oxidul este cel mai puțin eficient. Pe site există un articol separat dedicat tratamentului migrenei cu magneziu, pe care voi completa cu cele mai recente date.

Există un singur dezavantaj - magneziul funcționează doar dacă există un deficit în organism. Cu toate acestea, merită să fie încercat dacă stai între un BAA și o armă grea.

Piridoxina (Vitamina B6)

Reduce numărul de atacuri și atenuează semnificativ greața. Siguranța piridoxinei în timpul sarcinii a fost dovedită în doze foarte mari la animale și a fost aprobată de FDA. Mecanismul exact de acțiune nu este pe deplin înțeles, detalii în sursă. Există recomandări specifice cu privire la dozare: 80 mg de B6 pe zi sau în combinație cu alte suplimente, 25 mg pe zi (de exemplu, acid folic/B12 sau B9/B12).

Pyretrum (Tanacetum parthenium)

Substanță nouă cu date controversate atât despre eficiență, cât și despre siguranță. Este cunoscută mai mult prin versiunea purificată MIG-99. Există un risc de contracții uterine, iar pyretrumul nu este recomandat în ultimele recenzii.

Coenzima Q10

Nivel C: eficiența nu este confirmată, dar este posibilă. Există date despre prevenirea preeclampsiei, așa că se recomandă ca supliment dietetic (de ce, nu știm, dar este recomandat în mod special de Societatea Canadiană a Durerii de Cap).

Riboflavina (Vitamina B2)

Nivel B. Toată lumea știe că este un remediu preventiv pentru anemia feriprivă. Există o doză recomandată pentru tratamentul migrenei cu riboflavină: 400 mg pe zi. Pentru viitoarele mame, doza poate diferi.

Melatonina

Conform mai multor studii (deocamdată nu există recenzii), melatonina este sigură și eficientă pentru tratamentul migrenelor la femeile însărcinate. Biodisponibilitatea melatoninei din medicamente este momentan pusă la îndoială. Cu toate acestea, mai multe studii mici controlate cu placebo au arătat semnificația statistică a rezultatelor în comparație cu placebo și amitriptilina în prevenirea atacurilor 8 . Dacă ai probleme cu somnul sau ritmurile circadiene, de ce nu ai încerca melatonina - ar putea fi o alternativă la antidepresive 9 .

Blocarea nervilor prin injecții cu anestezice

Metoda este aplicată în cazuri disperate, în migrene refractare. Procedura este o alternativă la combinațiile de anticonvulsivante + antidepresive + opioide. Blocajul nervilor periferici nu mai este o raritate acum, dar se evită aplicarea acestuia în cazul femeilor însărcinate. Vestul adună din ce în ce mai multe date despre blocarea nervilor la gravide; rezultatele sunt mai mult decât optimiste 10 . În unele cazuri, atacurile nu revin timp de șase luni.

Injecțiile sunt administrate într-unul sau mai multe puncte: nervul occipital mare, auriculotemporal, supratroclear și nervul suprahilar (1-2% lidocaină, 0,5% bupivacăină sau corticosteroizi). Alinarea durerii are loc imediat în 80% din cazuri. Un procent mic de oameni nu beneficiază deloc.

Procedura este cunoscută mai ales sub numele de blocada nervului occipital. Lidocaina este sigură, bupivacăina este condiționat sigură (date mai reduse), iar aplicarea locală a steroidelor este în continuare discutată. Dintre toate metodele de tratament pentru durerile cronice de cap, blocada cu lidocaină este cea mai promițătoare în contextul sarcinii.

Concluzii. Este important să aveți grijă la alegerea medicamentelor încă din etapa de planificare. Este deosebit de important să rezolvați problema medicamentelor profilactice pe care le luăm regulat - aproape toată prevenția este întreruptă treptat înainte de concepție. Un pic de cunoștință suplimentară nu strică, chiar dacă sunteți complet încrezătoare în medicul dumneavoastră.

Cum să tratați migrena în perioada alăptării

Procesul de lactație protejează până la 80% dintre femei de migrene. Dacă atacurile revin, controlul stării în această perioadă este de câteva ori mai simplu decât în timpul sarcinii. Este suficient să cunoașteți concentrațiile medicamentului în lapte și capacitatea acestuia de a fi utilizat de către bebeluș 12 .

Paracetamolul este considerat cel mai sigur în timpul alăptării. Concentrația în laptele matern este scăzută, iar metabolismul la bebeluși este aproximativ același cu cel al adulților. De-a lungul istoriei observațiilor clinice, există un singur caz de erupție cutanată la nou-născut (2 luni) după expunerea la paracetamol prin laptele matern.

AINS sunt compatibile cu alăptarea; ibuprofenul este recomandat ca parte a medicamentelor preferate datorită perioadei sale scurte de înjumătățire (aproximativ 2 ore). Excreția în laptele matern este scăzută, iar efectele adverse nu au fost raportate. Diclofenacul și naproxenul ar trebui să fie utilizate cu prudență, cu o pauză de 4 ore între administrare și alăptare. Acestea sunt medicamente din a doua grupă de alegere.

Dozele unice neregulate de aspirină sunt acceptabile, dar în general, dezbaterile în jurul acidului acetilsalicilic nu s-au stins. Substanța are un nivel ridicat de excreție și afectează trombocitele bebelușului.

Triptanurile, chiar și cele injectabile, aproape că nu trec în laptele matern. Cu toate acestea, măsura preventivă conservatoare nu a fost anulată (acționează din 1998) - o pauză de 12 ore între administrare și alăptare. Având în vedere perioada de înjumătățire a sumatriptanului de aproximativ 1 oră și biodisponibilitatea extrem de scăzută, 12 ore sunt excesive. Majoritatea cercetărilor actuale recomandă reluarea alăptării după recuperarea de la atac.

Eletriptanul a fost puțin studiat în timpul sarcinii, dar pentru perioada de alăptare este mai preferat decât sumatriptanul. Motivul este că substanța se leagă de proteinele plasmatice și ajunge într-o cantitate foarte mică în laptele matern. S-a evaluat siguranța totală a unei doze de 80 mg de eletriptan pe zi 11 .

Opioidele ca ajutor de urgență pentru o singură utilizare sunt acceptabile, deoarece au o concentrare scăzută. Vorbim întotdeauna despre codeină, care este cea mai slabă dintre toate analgezicele narcotice.

Codeină

Ergotamina (alcaloid din secară) este interzisă de tot. Acest medicament este foarte slab, iar efectele sale secundare provoacă mai multe probleme decât ușurare. Există o acumulare extrem de ridicată în lapte, ceea ce duce la crampe și deshidratare.

Antiemeticele, în special metoclopramida, au o excreție ușor peste medie (aceasta este instabilă și depinde de organismul mamei: între 4,7 și 14,3%), dar este acceptabilă în alăptare atunci când nu se face în mod sistematic. Nu au fost înregistrate efecte secundare la copii. Beta-blocantele pot fi reluate după naștere. Majoritatea recenziilor se referă la cele mai studiate, metoprolol și propranolol. Excreția acestor compuși în laptele matern este scăzută, până la 1.4% din doza metabolizată a mamei, ceea ce este o cantitate neglijabilă chiar și pentru nou-născuții prematuri și copiii cu greutate mică. Aceasta este o veste bună, având în vedere că unele medicamente trebuie administrate regulat.

Medicamentele antiepileptice, interzise în timpul sarcinii, sunt permise în perioada alăptării. Valproatul ajunge aproape deloc în laptele matern - 1.7% max., iar în plasma copilului se găsesc doar cantități reziduale. Topiramatul dă o concentrație de până la 23%, iar deși este considerat compatibil cu alăptarea, este necesară monitorizarea la cei mai mici copii: iritabilitate, reflex de supt slab, diaree.

Antidepresivele, în special amitriptilina, pot fi utilizate ca profilaxie pentru migrenă în cazul în care medicamentele de primă alegere nu funcționează (beta-blocante și suplimente alimentare). Sunt compatibile cu alăptarea, nivelul substanței în lapte este scăzut - până la 2.5% din doza maternă. Nivelul din plasma copilului este sub detectabil sau rezidual. Alte antidepresive nu sunt considerate, deoarece timpul lor de înjumătățire este semnificativ mai mare și teoretic pot să se acumuleze în organismul copilului (date în acest sens nu există).

Inhibitorii ACE, în special enalaprilul, sunt nefrotoxinici pentru nou-născuți. Excreția lor este extrem de scăzută - până la 0.2%, dar având în vedere că enalaprilul se ia zilnic, este considerat incompatibil cu alăptarea. Unele surse menționează utilizarea “cu prudență și control”.

Magneziul și riboflavina pot fi administrate suplimentar. Cantitatea lor în laptele matern crește nesemnificativ.

Concluzii. Toate medicamentele eficiente pentru tratarea migrenelor severe sunt compatibile cu alăptarea, deoarece nu se transmit în laptele matern în cantități farmacologic semnificative. Reexaminând zeci de recenzii și studii, nu am întâlnit nicio recomandare pentru pomparea laptelui, dar această alegere rămâne întotdeauna la latitudinea mamei.

Surse și literatură

Aș dori să atrag atenția asupra surselor de informații. Toate articolele și meta-analizele la care mă refer sunt publicate în reviste clinice revizuite. Cele mai importante și recente materiale sunt grupate într-un dosar separat pe Google Drive cu acces liber.

Aveți posibilitatea să consultați sursa originală pe cont propriu, în documente se găsesc:

1. Textele complete în original, descărcate de pe sci-hub (cu numerele notelor, desemnate în articol (1-11) și linkurile către ele).
2. Traducerea mecanizată a fiecărui articol original și a revizuirilor la care mă refer (dar fără tabele, acestea sunt foarte dificil de tradus și formatat).

În materialele originale există o mulțime de informații utile despre diferitele tipuri de dureri de cap la gravide, nu totul poate fi inclus în cadrul unui singur articol. Întotdeauna recomand să consultați sursa originală, chiar și atunci când aveți încredere în autorul textului în limba rusă. S-ar putea să vă fie utilă instrucțiunea pentru căutarea informațiilor medicale.

Sper ca munca depusă să fie de folos cuiva.