偏头痛与怀孕:如何制定计划,安全治疗
许多遭受偏头痛困扰的女性对计划怀孕感到恐惧。这些恐惧是有依据的——如果根据说明书,99%的药物在怀孕期间都是禁用的。然而,对怀孕期间偏头痛的研究综述显示,治疗的选择是存在的。
好消息:多达80%的女性在第一孕期便感受到发作的缓解(尤其是在经期偏头痛患者中),到60%会在整个哺乳期间忘记偏头痛。而4-8%的未来妈妈则没有获得同样的改善,为此我进行了我的研究。
文献和资料来源的信息已在文章末尾详细列出。
偏头痛是否会影响怀孕过程
潜在的问题是可能存在的,并且需要提前了解。但是,如果我们对自己多加关注,积累一些知识,这个阶段会更容易度过。
严重的偏头痛发作伴随先兆,超过24小时,并在第二和第三孕期持续,可能带来不安。这种状态可能会刺激先兆子痫及其他并发症(在本文中我不想提供任何令人恐惧的统计数据,但我有责任提供一篇自学的来源 1 )。
偏头痛对胎儿没有直接影响。然而,母亲的不好状态、缺乏睡眠和在严重发作期间的饥饿会间接对孩子造成危害。导致婴儿低体重是该病最常见的负面影响。因此,面对严重病例时,必须努力控制发作,而不是尝试忍耐。
哪些症状应该引起未来妈妈的警惕
某些偏头痛症状,尤其是首次出现者,可能是就医的紧急信号:
- 您首次经历了先兆,或者持续超过一个小时;
- 血压升高(总是测量,即使您认为这是一典型发作);
- 疼痛突然出现,并在1分钟内达到最高强度;
- 出现发热,颈部肌肉痉挛(需要呼叫急救);
- 同时出现光敏感和声音敏感;
- 头痛不是偏侧性的,但仍然强烈且有脉动感;
- 疼痛性质发生变化;
- 第一次发作发生在第二或第三孕期末期。
医生将详细评估不典型表现并排除其他疾病,可能会建议进一步检查。
如何缓解孕妇的偏头痛发作
出于伦理原因,孕妇不被允许参加任何控制药物的研究。因此,大多数药物的说明书中,怀孕是禁忌——我们无法直接证明其安全性。但这并不意味着“所有药物都不能使用”。
Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015)。原件与翻译附在文章末尾。
我们可以参考的治疗和临床观察被记录在所有发达国家的特殊注册表中。根据来自这类注册表的系统综述数据,医生对药物的安全性得出结论。
这篇文章是对最近几十篇综述的研究成果。
我将从重磅款开始。人们对5-HT1类血清素激动剂(曲普坦)依然保持警惕。然而,应用经验持续增加,越来越多令人鼓舞的数据逐渐显现出成果。
曲普坦
这是一类相对年轻的药物,但所有偏头痛患者都熟悉它,因为这是治疗的“金标准”。最被广泛研究的是舒马曲坦,该药于1995年获批使用——这一物质的临床历史已有20年。
在目前使用的八种曲普坦中,它的血管收缩作用最不显著,且不会引起子宫收缩。因此,舒马曲坦可以被视为对体验偏头痛加重的怀孕女性一种有条件安全的治疗替代方案。
临床数据越来越多,并未显示舒马曲坦对怀孕进程和胎儿健康产生负面影响。然而,曾有偏头痛病史的女性,统计上仍有大量新生儿体重低于2500克(包括使用该药物的患者和未使用的患者)。
就在文章发表前夕,我发现了一份最新的 英国医学指南 ,其中提出舒马曲坦的推荐,附注为:“未发现不良结局,可以推荐使用”。
不久前,针对活胎盘进行了研究:只有15%来自一次最小剂量的药物能够穿越屏障。这一数量的药物不会对胎儿造成任何影响 2 。在临产期间应停止使用此药物,因为该物质可能增加产后出血的风险。这与其作用机制直接相关。
最大的AS5-HT1研究由挪威、瑞典和丹麦进行。他们拥有极为庞大的医学注册系统,记录所有情况。我建议了解一下挪威的综述,因为其中包含一些珍贵的信息,而在文章中无法详细阐述 3 。
非甾体抗炎药(NSAIDs)
布洛芬、萘普生和双氟氯噻吨在第二孕期被认为是相对安全的选择,但在第一和第三孕期不推荐使用。由于早产关闭动脉导管以及羊水过少的风险,怀孕30周后应避免使用布洛芬。一些人群研究确认了非甾体抗炎药在第一孕期的问题,另一些则没有。
荟萃分析所有关于布洛芬治疗偏头痛的研究显示,相较于安慰剂其有效性平均提高45%。
非甾体抗炎药的使用会影响受孕,并显著提高流产风险。
阿司匹林在最小剂量下可用于第三孕期之前,不晚于30周(每天不超过75毫克),如果它在怀孕前已缓解偏头痛。如果阿司匹林对您无效,则没有必要冒险,因为它会影响胎儿的血小板功能。
镇痛药
对乙酰氨基酚(扑热息痛)是缓解发作期间疼痛的首选药物。与阿司匹林和咖啡因组合使用时效果最佳(我们的复方镇痛药如Citramon或Citrapak)。在这种情况下,咖啡因起到传输的作用,帮助药物吸收,其数量在药片中并不会产生任何兴奋作用。需要注意对乙酰氨基酸的使用限制。
在《头痛与疼痛杂志》(2017)第18卷第106页第11段提到:“根据上述数据,建议500毫克对乙酰氨基酚或与100毫克阿司匹林,10毫克美托洛普拉胺或50毫克羟考酮组合使用,作为严重发作的首选症状治疗方案。”
一些女性在“先兆启动”后的几分钟内迅速服用对乙酰氨基酚即可缓解发作。
一项大型丹麦研究显示,母亲在怀孕期间每周至少服用2剂对乙酰氨基酚,可能会显著增加婴儿的多动症风险。其他综述则未发现这样的相关性。服用剂量和频率显然起着决定性作用。
咖啡因
有些女性可以通过一杯咖啡显著缓解偏头痛疼痛。有时我自己也能体验到这个效果。咖啡是应对发作的简便且安全的方式。没有证据表明在妊娠期间常见剂量的咖啡因对怀孕和胎儿有负面影响(每天2杯)。如果之前咖啡因有效,怀孕期间也不必放弃。
阿片类药物和阿片类镇痛药
仅限于弱效阿片类药物,例如曲马多和可待因。允许在整个孕期内一次或两次的使用,如果上述药物均未达到效果。植物来源的阿片类药物较为少见,但应避免使用含有鼠尾草的茶(除阿片外,此类饮料可能引起子宫收缩)。 即使在怀孕之前,曲马多有效缓解疼痛,仍然要尝试其他方案。在这个时期,阿片类药物可能会加重恶心,服用它们也就没有意义。虽然我非常理解那些因为第一次获得缓解而紧紧抓住这些药物的偏头痛患者。主要问题是,慢性疼痛在使用阿片类药物的背景下会迅速加重,随着时间的推移,攻击的缓解手段将不复存在。
抗呕吐药物
甲氧氯普胺和环利哞有时在严重的妊娠呕吐中使用,而另一种不太有效的多潘立酮尚未被充分研究。抗呕吐药显著缓解偏头痛的症状,并增加药物的直接作用(建议与苏美曲坦联合使用) 4 。
氯丙嗪和鹦鹉啶严格限制在第三个三个月之前使用。多西拉明、H1组胺受体拮抗剂、吡哆醇、双环胺和苯噻嗪类药物在对胎儿和妊娠的不良影响方面未见明显证据,但它们的使用频率远低于甲氧氯普胺。抗呕吐药的问题在于副作用,避免系统性使用。
妊娠期偏头痛的预防治疗
预防措施包括药物、膳食补充剂(保健品)以及一些物理治疗:按摩和针灸。关于 针灸 的争议我就不谈了,实际上,它在疼痛和焦虑障碍的治疗中,确实有助于安抚患者( 针灸在发作性偏头痛预防中的作用 )。我查看了一些英国的指南,关于针灸并没有提及,这让我感到欣慰。
药物
几乎所有通常推荐用于预防偏头痛的药物,都不适合准妈妈:β-adrenergic 受体拮抗剂、抗癫痫药物、抗抑郁剂、ACE抑制剂、ARB、钙通道阻滞剂以及目前研究较少的A型肉毒毒素(BTX-A)。
所有这些药物主要用于治疗高血压、抑郁症和癫痫。我们自己不能开这种药物,因此,在计划怀孕时,需要向医生询问降低剂量或暂时停用这些药物的可能性。
β-adrenergic 受体拮抗剂
像美托洛尔和普萘洛尔这样的抗高血压药物,情况较为复杂。大多数数据一致认为,在怀孕前应逐渐停用。
普萘洛尔在预防偏头痛方面有着严谨的证据基础,并且在一些情况下,对于高血压患者(包括妊娠期患者)是必需的。此时,应在最低可能剂量下继续使用至第二个三个月。
利辛普利、恩那普利及其他“普利”类药物是严格禁止的。优先选择的药物是维拉帕米,且在最小剂量下使用(1)。所有β-adrenergic 受体拮抗剂在怀孕第三个三个月前均需停用。
抗癫痫药物
丙戊酸和托吡酯极为有效,但在备孕和妊娠期间是禁止使用的。这些药物的致畸性是毫无疑问的。拉莫三嗪用于治疗双相障碍,有时也用于偏头痛,尽管其在妊娠期的安全性良好,但其效果不比安慰剂更好( 抗癫痫药物对成人发作性偏头痛的预防作用 )。
抗抑郁药物
使用最为合适的三环类抗抑郁药阿米替林被认为是安全的(每天10-25毫克 6 )。它对妊娠和胎儿的负面影响尚未得到证实,但有数据显示,系统性使用该药物的抑郁症女性面临更高的子痫前期风险。
尽管如此,阿米替林被提议作为β-adrenergic 受体拮抗剂后的二线选择,作为预防措施。在怀孕30周之前,任何抗抑郁药物都需逐步停用。
膳食补充剂
补充医学(仍然是替代医学)并不是寻找安全缓解剧烈发作的最佳方案。不过,一些熟悉的、安全的非药物成分可能有助于预防。
镁
在偏头痛预防方面,其有效性的证据水平为B(即:“药物可能有效”)。在怀孕期间是安全的(唯一的例外是:静脉注射超过5天可能影响婴儿的骨骼形成)。
在撰写这篇文章时,我发现了一项关于镁疗法在偏头痛中的最新荟萃分析(2018年) 7 。镁柠檬酸盐(柠檬酸盐形式)仍然是生物利用度最高的(推荐剂量为600毫克),而氧化镁的效果最差。网站有一篇单独的文章专门讨论镁对偏头痛的治疗,后续会更新最新数据。
有一个前提条件——镁只有在细胞中缺乏时才能发挥作用。然而,如果选择保健品和重型药物之间有困难,可以尝试镁。
吡哆醇(维生素B6)
能减少发作次数并显著缓解恶心。孕期使用吡哆醇的安全性在动物的高剂量实验中已经证明,FDA也批准了它。其确切作用机制尚不清楚,详细信息请参见原文。有具体的剂量推荐:每天80毫克维生素B6,或与其他补充剂(例如,叶酸/B12或B9/B12)联合使用时每天25毫克。
毒蓼(母菊)
一种新物质,既有关于有效性也有安全性的数据矛盾。更多是以其纯化版MIG-99而知名。存在引起子宫收缩的风险,目前毒蓼尚未在最近的审查推荐中出现。
辅酶Q10
有效性水平为C:未被确认,但有可能。关于预防子痫前期的数据表明,辅酶Q10被推荐用于饮食补充剂(加拿大发头痛协会对此特别推荐)。
核黄素(维生素B2)
有效性水平为B。众所周知,核黄素是铁缺乏性贫血的预防药物。有针对偏头痛的推荐剂量为:每天400毫克。对未来的母亲,剂量可能有所不同。
褪黑激素
根据信息(目前还没有综述),褪黑激素在怀孕女性的偏头痛治疗中被认为是安全和有效的。褪黑激素的生物利用度仍存在疑问。然而,几项小规模的安慰剂对照研究表明,褪黑激素在预防发作中比安慰剂和阿米替林有统计学上的显著性结果 8 。如果你遇到睡眠问题或昼夜节律紊乱,为什么不尝试一下褪黑激素呢?这可能是抗抑郁药的另一种选择 9 。
通过麻醉药物注射来阻滞神经
这种方法适用于无望的病例和难治性偏头痛。此程序成为抗癫痫药物+抗抑郁剂+阿片类药物组合的替代品。现在,周围神经阻断不再是罕见的事情,但通常避开对怀孕女性施行。西方国家正在积累更多关于妊娠女性进行神经阻断的数据,结果非常乐观 10 。在一些情况下,发作可以长达六个月不再复发。
注射一般在一个或几个区域进行:大后头神经、耳颞神经、眶上神经和上神经核(1-2%的利多卡因、0.5%的布比卡因或皮质类固醇)。80%的情况下可以立即缓解疼痛。少数人的情况根本没有改善。
这个程序更为人知的是枕神经阻滞。利多卡因是安全的,而布比卡因被视为有条件安全(数据较少),局部使用类固醇仍在讨论中。在所有慢性头痛治疗方法中,利多卡因阻滞在妊娠背景下是最有前景的。
**结论。**在计划阶段就要认真对待药物选择。特别是要解决我们定期服用的预防药物问题,几乎所有的预防药物都需在怀孕前逐步停用。一点额外的知识也不会有害,即使你对自己的医生非常有信心。
哺乳期如何治疗偏头痛
哺乳过程能使80%的女性免受偏头痛的困扰。若偏头痛再次袭来,此时控制病情相较于妊娠期要容易得多,只需了解药物在乳汁中的浓度及其在婴儿体内的吸收能力 12 。
对乙酰氨基酚被认为是在哺乳期中最安全的药物。母乳中的浓度较低,婴儿的新陈代谢与成人大致相同。在临床观察历史中,仅有一个案例是新生儿(2个月)在通过母乳接触对乙酰氨基酚后出现皮疹。 非甾体抗炎药(НПВС)与母乳喂养兼容,因其半衰期较短(约为2小时),其中布洛芬被推荐为首选药物。其在母乳中的排泄量较低,并未报告有任何副作用。双氟氯噻和萘普生应谨慎使用,服用后4小时再进行哺乳。这些药物属于第二选择组别。
偶尔服用阿司匹林是可以接受的,但关于乙酰水杨酸的争议仍在继续。此物质在体内有较高的排泄量,会影响婴儿的血小板功能。
曲普坦,即使是注射剂,几乎不会透过乳汁。然而,自1998年以来仍然未取消的预防性措施要求在服用与哺乳之间保持12小时的间隔。考虑到舒马曲坦的半衰期约为1小时且生物利用度极低,12小时的间隔显得过长。大部分现代研究建议在缓解头痛后重新开始哺乳。
在怀孕期间,艾乐曲坦的研究较少,但在哺乳期,它比舒马曲坦更为可取。这是因为该物质与血浆中的蛋白质结合,几乎没有进入乳汁。80毫克艾乐曲坦的每日剂量被评估为完全安全 11 。
阿片类药物作为紧急一次性帮助是可以的,因为其浓度较低。这里所说的仅指可待因,它是所有麻醉类镇痛药中最弱的一种。
麦角胺(稻芽碱)则完全不可使用。该药物非常微弱,其副作用带来的问题多于其缓解效果。它在乳汁中的积累极高,可能导致抽搐和脱水。
抗呕吐药,尤其是甲氧氯普胺,其排泄量略高于平均水平(不稳定,取决于母体:在4.7%至14.3%之间),但在母乳喂养期间可不规律使用。并未报告对婴儿的副作用。
β-阻滞剂在产后可以重新使用。大多数综述达成一致,认为美托洛尔与普萘洛尔的研究较多。其在母乳中的排泄量低,最多为母体代谢剂量的1.4%,对于早产儿和低体重儿来说,这量微不足道。这是个好消息,因为某些药物需要定期服用。
抗癫痫药在怀孕期间禁用,但在哺乳期间允许使用。丙戊酸几乎不会到达乳汁 - 最大值为1.7%,在婴儿的血浆中仅发现微量。托吡酯可达23%的浓度,尽管它被认为与母乳喂养兼容,但对于最小的婴儿需要监测:如易怒、吸吮反射弱、腹泻等。
抗抑郁药,特别是阿米替林,如果首选药物(如β-阻滞剂和膳食补充剂)不起作用,可以作为预防偏头痛的药物。与母乳喂养兼容,药物在乳汁中的水平较低——为母体剂量的最高值为2.5%。在婴儿的血浆中,水平低于可检测值或仅为微量。其他抗抑郁药不被考虑,因为它们的半衰期显著较长,理论上可能在婴儿体内积累(目前没有相关数据)。
ACE抑制剂,尤其是依那普利,对新生儿有肾毒性。其排泄量极低——高达0.2%,但考虑到依那普利是每日服用的,因此被认为与母乳喂养不兼容。某些资料提到需“谨慎使用并监控”。
镁和核黄素可以额外补充。它们在乳汁中的浓度略有增加。
结论。 所有有效治疗重度偏头痛的药物均与母乳喂养兼容,因为它们不会以药理学上显著的量转移至母乳中。经过阅读数十篇综述和研究,未曾看到有关于挤奶的建议,但这一选择始终留给母亲自己决定。
来源与文献
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