Как да лекуваме варикоз на първата стадия. Преглед на всички препарати

Разглеждам доказателствената база за всички препарати за лечение на първа степен на варикоз и хронична венозна недостатъчност (ХВН). Как да лекуваме варикоз на първата стадия въз основа на доказателствената медицина.

В тази статия не обсъждам компресионния трикотаж, тъй като предварикозният синдром не е свързан с компресионно лечение, но определено ще подготвя материал за него по-късно.

Става въпрос за всички активни вещества за лечение на началната стадия на варикоз, които имат следната АТС-класификация: C05 - Ангиопротектори > C05B - Средства, прилагани при варикозно разширение на вените, C05C - Капилярно стабилизиращи средства

Кратък отчет по доказателствената база. Подробности в статията

Как търся достоверна медицинска информация

Моите източници са медицинските библиотеки  Pubmed и Cochrane . Има достойни материали за доказателствената медицина и международни бази данни от невролога Жукова Н., в които се отговаря на всички въпроси по търсене на медицинска информация.

Зачем ми е това: изследванията на медикаменти неведнъж са ме спасявали от ненужни разходи в аптеките и напротив, убедили са ме в целесъобразността на предписаното лечение. Преди всичко, правя това за себе си, имам време и желание. Но не на всеки му е по силите да провежда такава работа, затова споделям своите разработки тук. И така, да започнем.

Симптоми на първата стадия на варикоз

Хроничната венозна недостатъчност (по-нататък ХВН) обикновено се лекува по симптоми, тъй като причините за варикозата, строго погледнато, не са известни. Най-често обвиняват малоподвижния начин на живот и генетичната предразположеност, бременността, излишното тегло, диабет.

Първи признаци:

• Малките кожни съдове се проявяват като мрежа;
• Проявяват се преди това незабелязани подкожни вени;
• Вечерни отоци;
• Леко бодене, “движение” под кожата.

При първите козметични проблеми и лек дискомфорт трябва да започнете лечението. Само така има шанс да избегнете прогресията на болестта и по-нататъшна операция (поне значително отлага инвазивното лечение).

С какво да лекуваме варикоз? Препарати и активни вещества

Съществуват няколко активни вещества, които облекчават симптомите. Всички налични в фармацевтиката средства представляват изключително симптоматично лечение, работещо в комбинация с корекция на начина на живот.

ХВН и варикоз на ранна стадия се лекуват с такива вещества:

• Флавоноиди натурални и синтетични (кверцетин, рутозид, моноксерутин, хесперидин, диосмин, троксерутин, хидросмин, диосмин и техни производни)
• Алкалоиди на споренце (дигидроергокристин, дигидроерготамин, дигидроергокриптин)
• Сапонини (есцин, или екстракт от конски кестен)
• Калциев добезилат (синтетичен венотоник)
• Пикногенол (екстракт от кора на френска морска бор)
• Процианидолови олигомери (екстракт от гроздови семена, екстракт от листа на червено грозде)
• Трибензоид (полусинтетик)
• Хептаминол (синтетичен алкалоид)

Нека разгледам всяко активно вещество. По-долу давам “в две думи” информация за тях, линкове към клинични изпитвания и списък на препаратите, в състава на които са тези вещества. Ще опитам и да изчисля приблизителната цена на лечението. Това ще бъде полезно, ако е необходимо да сравните аналози и генерични средства. Моят списък е актуален за регистрирани в Украйна препарати, а търговските им названия и дизайн на опаковките могат да се различават от руските и белоруски.

Флавоноиди и биофлавоноиди

Група от най-популярните вещества, прилагани за лечение на варикозна болест от първа степен. Флавоноидите придават цвят на растителните кожи, участват в фотосинтезата, апоптозата (“самоубийството” на повредени и мутали клетки) и покълването на семена. В голямо количество натрупват се в цитрусовата кора, лука, какаото, зеления чай. Биодостъпността от храни е много висока.

Рутин, моноксерутин, рутозид, троксерутин

Спойлер: крайно ниска ефективност.

Не са регистрирани като лекарствено средство. Отделна група са рутозидите. В световната практика рутин, рутозид, моноксерутин и троксерутин се прилагат за облекчаване на оток преди и след операция на вените, за намаляване, цитирам: “субективните симптоми при пациенти с хронична венозна недостатъчност”.

Най-продаваните препарати на основата на рутозиди

Рутините имат малък инхибиторен ефект върху оксидативния метаболизъм в увредените вени. Неговото противоедемно действие е доказано. Проблемът се крие в чудовищните дозировки.

През 2015 година беше проведен мета-преглед Cochrane за рутин и неговите производни ( 1 ). Бяха разгледани клинични изпитвания на препаратите Relvene® (Франция), Venoruton® (Швейцария) и Paroven® (Великобритания) - доказателствата за ефективността на тези препарати са съмнителни.

За да получите ефект, необходимо е да приемате от 4 грама рутин дневно - 26 таблетки Аскорутина !!!. Това по никакъв начин не съответства на терапевтичните дози в наличните ни лекарства (Аскорутин - максимум 150 мг дневно). В нормалната диета приемаме минимум 2 грама флавоноиди от растителна храна, което прави приема им в БАД излишен.

От 1474 изследвания на рутозидите, проверени в Cochrane, само 15 съответстват на правилата. Според общите резултати от тези опити, рутин и неговите производни водят до скромни подобрения на някои симптоми на ХВН и първа стадия на варикоз (болка, синдром на тежки крака, парестезия, отоци).

Допълнение 14.02.2018: Всички номерирани линкове са качени на гугл.драйв отделно, тъй като при статии с такова количество линкове възникват проблеми с класирането в търсачките. Пълните текстове търсете с помощта на сервиза sci-hub. Благодаря за разбирането!

Преглед за 2016 година, 66 включени изследвания на доказателствената база по флеботоники показва, че най-често прилаганите средства за лечение на варикоз на първа стадия облекчават отоци, крампи и парестезия (бодене), но отстъпват на компресията (2).

Няколко особено показателни клинични изпитвания:

• Изследване на влиянието на троксерутин в комбинация с дигидроерготамин (дозировка 3 мг ДГЕТ и 300 мг ТР). Ефектът не надвишава ефекта на плацебо (4).
• Антитромботичен ефект на рутина (6).
• Рутин не е ефективен в лечението на посттромботичен синдром (9).
• Рутозид облекчава симптомите на варикоз по време на бременност, но не предотвратява усложненията (11).
• Изследване на терапевтичния потенциал на рутина, в които няма нищо, освен лечението на венозна недостатъчност (13).
• Производните на рутина са по-ефективни от диосмин + хесперидин по показателите за микроциркулация и симптоми на венозна недостатъчност (клинични изпитвания от базата Кокрейн) (14).
• Антиоксидантното действие на рутин (няма фиксирани промени в антиоксидантния статус на плазмата) (15).

Диосмин и хесперидин

Спойлер: доказателствената база е под рутозидите, слаба ефективност.

Цитрусовият флавоноид диосмин (производно на хесперидин) фигурира в медицинските списания като антиоксидант, способен да намалява нивото на глюкоза в плазмата, капилярен защитник, антимутаген. Полусинтетично вещество. Увеличава лимфодренажа, венозния тонус, микроциркулацията на капилярната мрежа, забавя възпалителните реакции.

Препарати с диосмин Изследвания диосмин:

• Отстъпва на рутозид по ефективност в облекчаване на симптомите на венозна недостатъчност и подобряване на микроциркулацията (17).
• Лечение на ХВН и разширени вени с диосмин. Статия, публикувана в рускоязичното медицинско издание “Ангиология и съдова хирургия” (18).
• Диосмин намалява отока на ретината и понижава пропускливостта на кръвоносните съдове (19).
• Югославско изследване (същите фрази за подобряване на качеството на живот) (22).
• Диосмин при ХВН, трофични язви и хемороиди (23).

Огромно количество изпитвания на флавоноиди завършват с следната фраза: “Доказано е, че включването на препарата “такъв-то” в комплексното лечение на болните статистически значимо повишава психологическата и социалната активност и подобрява качеството на живот на пациентите.” Как изобщо може да се измери социалната активност и други общи фрази?

Цитрусова цедка - богат източник на флавоноиди

Много слабите резултати от клинични изпитвания не пречат на Флебодиа и Детралекс да останат най-популярните препарати за лечение на вени.

Гесперидин - един от флавоноидите, извлечени от цитрусови плодове. Традиционен ангиопротектор, венотоник. Изследванията са слаби, в последното десетилетие направлението на изучаване е променено към антиоксидантна активност.

Препарати с гесперидин

Изследвания на гесперидин:

• Лечение на хемороиди с микс от флавоноиди (диосмин, троксерутин, гесперидин) (24).
• Оценка на ефективността на диосмин + гесперидин за лечение на ХВН. Швейцарско изследване (25).
• Гесперидин против диабет (канадско изследване на диабетични плъхове) (26).
• Клинично изпитване на диосмин + гесперидин (руско, 66 пациента, без числа) (27).

Синтетичен флавоноид хидросмин

Спойлер: изучен е малко, не е по-добър от другите флавоноиди

Хидросмин - синтетичен флавоноид. Синтезиран е неотдавна, клиничните изпитвания за лечение на разширени вени са малко. Рядко дава странични ефекти, в сравнение с натуралните флавоноиди (това е свързано с факта, че синтезираните вещества нямат баластни примеси, предизвикващи алергични реакции).

Справки за изследвания:

• Терапия с хидросмин при ХВН (Испания).
• Лечение на хронична лимфедема (оток) с хидросмин (29).

Достъпен на пазара препарат: Веносмил капсули с 200 мг хидросмин. Курсът на лечение продължава не по-малко от 3 месеца и ще струва 1100 грн/2800 руб.

Препарати с хидросмин

Кверцетин

Спойлер: не е лекарство. Ефективността не е доказана

Флавоноид-антиоксидант, по експерименти “в епруветка” (in vitro) подпомага намаляването на пропускливостта на клетъчните мембрани, пречи на образуването на свободни радикали. Има натрупващ ефект, приемът на препарати с кверцетин трябва да бъде дълъг. Регистриран е като БАД, лекарственото средство не е, качествени клинични изпитвания не са провеждани. Доказано е неговото слабо противовъзпалително и антиалергично свойство.

Препарати с кверцетин

В списъка с патенти, съдържащи кверцетин, имената на БАД-ите са следните: антиоксидантни композиции, понижаващи холестерола (в комбинация със статини, каквото е изненадата), начин за увеличаване на физическата работоспособност, възстановяване на имунната система, лечение на наркомания (30). За венозна недостатъчност, съдове, капиляри - нищо. За лечение на разширени вени с кверцетин чета само в руския журнал “Ангиология и съдова хирургия”, със справки към конкретни търговски наименования на препарати.

Биодостъпността на кверцетина от хранителни продукти е много висока. Червеният лук е източник на флавоноиди

Публикации:

• Не проявява антиоксидантна активност, но понижава налягането при пациенти с артериална хипертония от I степен (на ниво плацебо) (33).
• Ефектът от диета, богата на кверцетин, върху оксидативните увреждания на ДНК при човека (никакъв ефект). Кеймбриджко изследване (34).
• Намаляване на нивата на пикочната киселина (36).
• Кверцетин намалява размера на стените на простатата при доброкачествена хиперплазия (иранско изследване).
• Съдорасширяващото действие е под статистическия минимум (38).
• Съдорасширяващ ефект върху коронарната артерия (39).
• Анти-атеросклеротичната ефективност не е потвърдена (полско изследване) (40).
• Екстракт от листа на червено грозде (кверцетин, изокверцитрин) против ХВН (41).

Сапонини: ескусин

Спойлер: Най-доброто вещество за профилактика на разширени вени

От десетки сапонини, сред които има и отрови, най-известният е ескусин. Той се синтезира от кората на конския каштан, семена и цветя. Действието върху венозната недостатъчност е свързано с защитата на ендотела (ескусинът увеличава пропускливостта на ендотелни клетки към калция) и способността да предизвиква венозно свиване.

Екстрактът от конски каштан е едно от най-изучените вещества в историята на медицината.

Препарати с ескусин

Клинични изпитвания на ескусин:

• Сравнение на екстракта от конски каштан и компресионната терапия. Същност: терапията с ескусин в нулев стадий на ХВН помага да се избегне използването на компресионно бельо в нулев и първи стадий на разширени вени. Поддържането с екстракт трябва да започне при първите признаци на отоци (43).
• Местно приложение при венозна недостатъчност и артериална хипертензия (46).
• Намаляване на отока, допълнение към компресията.
• Влияние на бета-ескускус на венозната недостатъчност (49).
• Фармакокинетика (50, 51).
• Влияние на ескусина върху микроциркулацията (52, 53).
• Намаление на капилярната филтрация (54, 55).

Съществува системен обзор от базата Кокрейн по екстракта от семена на конски каштан при хронична венозна недостатъчност. В едно от проверените изследвания екстрактът показа същите резултати като компресионното бельо.

В общи линии, ескусинът е най-подходящото за профилактика на заболявания на вените и съдовете вещество с растителен произход с полувековна история на проверки. Цитата от прегледа на Кокрейн: “Представените доказателства показват, че ЕСКК е ефективно краткосрочно лечение на ХВН”.

Произвеждат се стотици БАД-ове на растителни екстракти с моно и комбиниран състав за лечение на венозна недостатъчност и разширени вени. Ако имате доверие на някой производител, то можете да ги приемате (производителят на биологично активните добавки не е задължен да провежда клинични изпитвания на продукта, помнете това и запазете скептицизма си).

Калция добезилат

Спойлер: ефективността под въпрос.

Добезилат кальция (ДК) - синтетичен венотоник, което означава, че в него няма непроверени примеси, фармакокинетиката и динамиката му са подробно проучени. Използва се при лечение на съдови заболявания, причинени от диабет и хронична венозна недостатъчност (ХВН). Веществото намалява проницаемостта на капилярите и вискозитета на кръвта, забавя процеса на слепване на тромбоцитите и разширява кръвоносните съдове. Страничните ефекти се отбелязват рядко.

Клиничните изпитвания, по принцип, с малка извадка пациенти, не са детализирани. Мета-анализи все още не са публикувани, така че е трудно да се определи колко ефективен е добезилатът кальция за лечение на варикоза и хронична венозна недостатъчност.

Препарати с добезилат кальция

Има проучване на Cochrane за всички венотоници на базата на клинични изпитвания, в което е включен и ДК. Изводът: добезилат кальция не показва значителни резултати по параметъра “качество на живот” в качествени изпитания. По предоставената връзка можете да прочетете целия текст на прегледа, който изключително препоръчвам да разгледате самостоятелно. Такива прегледи и являются “доказателствена медицина”: проверката е много важна, 115 клинични изпитвания бяха отхвърлени и там е обяснено защо. Възможно е, че по моите линкове на статии от PubMed, нещо дори е попаднало в черния списък на Cochrane в този мета-анализ, не изключвам това (57).

Изследвания на добезилата кальция:

• Потвърждение на терапевтичния ефект на добезилата кальция в началния стадий на варикоза чрез плетизмография (намаляване на индекса на еластичност на вените и др.) (58).
• Чупливост на съдовете при диабет. Терапия с добезилат (59).
• Добезилат кальция при хронична венозна недостатъчност и варикоза (60, 61, 62, 6 3, 64, 66).
• Изследване “в пробирка” (in vitro) на добезилата кальция при оксидативен/възпалителен стрес при варикоза, антиоксидантно действие (68).
• Влиянието на добезилата кальция върху “качество на живот” (учените установили, че групата, получаваща плацебо, в края на лечението се почувствала по-добре от тези, които приемали препарата (след 3 месеца). Но след 9 месеца добезилатът малко е изпреварил плацебо. Изпитанието е било двойно/сляпо.) Поръчката за това изследване е била направена от производителя Доксиума. По предоставената връзка можете да прочетете целия текст на клиничното изпитване (69).

Пикногенол. Екстракт от кората на френска морска бор

Спойлер: нищо не е ясно, скъпо, ексклузивно. Не е лекарство

Екстрактът от кора на френска морска бор (пикногенол) се състои от процианидини, дигидрокверцетин и фенолни киселини, има сложна многостепенна формула. Получава се само от бор кедри в Les Landes de Gascogne на югозападна Франция, формулата е патентована.

Веществото има висока биодостъпност, бързо се абсорбира и има ниска токсичност. Производителят-монополист твърди, че веществото е ефективно при лечение на ХВН и микрокървения. Антиоксидант, който поглъща свободни радикали. Противовъзпалителната активност е доказана in vitro и in vivo при хора. Облекчава състояния при астма, намалява слепването на тромбоцитите, леко понижава налягането (70).

Съществува системен преглед на Cochrane. В него са включени 15 проучвания с 791 участник по астма, ХВН и др. Извод: изследванията са слаби, нуждаят се от допълнително проучване. Изпитанията на веществото се провеждат често, но с извадка от по 20 души. Това не е доказателствена медицина.

Препарати с пикногенол

Научни статии:

• Сравнително изследване на пикногенол и есцин (72).
• Профилактика на венозен тромбофлебит (73, 74).
• Троксерутин + пикногенол ефективност на лечението на венозна недостатъчност и варикоза (75).
• Лечение на хронична венозна недостатъчност (76, 77, 78, 79, 80, 81).
• Подобряване на микроциркулацията (82).
• Съпротивление на капилярите при хипертония (83).
• Заздравяване на трофични язви (84).

Процианидини и процианидолни олигомери. Екстракт от гроздови семки

Процианидолните олигомери, или процианидини, са флавоноиди, които действат в състава на екстракт от гроздови семки. Тази група био-флавоноиди има изразен анти-тромбозен ефект, свързан с защитата и регенерацията на ендотела, предотвратяваща слепването на тромбоцитите. Екстрактът от гроздови семки забавя растежа на възпалителните клетки и “задържането” (адхезията) на тромби. Антиоксидантните свойства на полифенолите от гроздови семки са 20 пъти по-силни от витамини Е и 50 пъти по-силни от витамин С. Той е УФ-филтър ( източник ).

Литература относно процианидина:

• Биохимия и фармакодинамика на флавоноидите от гроздови семена (85).
• Лечение на хронична артериална недостатъчност с Ендотелон (86).
• Влияние на процианидолните олигомери върху пропускливостта на съдовете (87).
• Влияние на екстракта от гроздови семена върху пропускливостта на хематоенцефаличната бариера (88).

Хепарин и хепариноиди

Хепаринът не се прилага за нулева стадия на варикоза, но може да се предписва допълнително при повишена вискозитет на кръвта, когато черният дроб синтезира недостатъчно своя хепарин. Препаратът е много сериозен и без пряко предписание на лекар, дори не бих се мазала с гел, съдържащ хепарин.

Когато търсех изследвания за хепарин, изобщо не очаквах разгромно системно проучване от Cochrane.

Цитирам извода от приложеното мащабно изследване: “Overall, trial quality was disappointing”: като цяло, качеството на изпитанията беше разочароващо." Ето така. В извода също бе посочено, че доказателствата за защита от тромбози на артериите и дълбоките вени са недостатъчни, но има вероятност положителният ефект да присъства за вените на долните крайници.

По повечето независими изследвания, хепаринът е малко ефективен при целенасочено лечение, но създава множество проблеми с микрокървотечения, синини и кървящи черва.

Списък на препарати, съдържащи хепарин и хепариноиди:

Веногепанол, Виатромб, Хепарил 1000, Хепаринова маз, Хепароид Зентива, Хепатромбин, Дерматон, Диофлан, Лиогел 1000, Лиотон, Лиотромб, Тромблес, Есфатил.

Трибензоид

Трибензоид е синтетичен капилярен протектор. Фармакологията на трибензоида е изучена още в 70-те години, но съвременни клинични изпитвания има много малко, за да се говори за неговата ефективност и безопасност. По-голямата част от малкото на брой изследвания е посветена на остеоартрит и хемороиди, почти всички изследвания са до 90-те години. Затова не открих цели текстове в електронен вид.

Сред страничните ефекти често се наблюдава ангиоедем, уртикария, дерматит - 10% от пациентите. Вероятно това е причина за рядкото приложение на трибензоида. От статия от 1977 година в “Pharmacology” е известно: трибензоид/гливенол има противовъзпалително, болкоуспокояващо, заздравяващо, анти-артритно и мембранно стабилизиращо действие, мек венотоник. Тези заявления не са потвърдени с нищо.

Имаше няколко изследвания относно хемороиди, но няма резултати и текстове.

• Хемодинамиката на човек след прием на гливенол (няма промени в обемните параметри на централната хемодинамика) (89).

С гептаминол ситуацията е горе-долу същата. Гептаминол винаги се комбинира с диосмин или троксерутин, правейки препарата по-скъп, но така и не е ясно, дали е по-ефективен. А Гинко Билоба изобщо е фуфломицин, когреновите прегледи унищожават неговата ефективност.

• Нямско изследване по гептаминол (90).

Препарати с гептаминол

Изводи

Започнете да се грижите за краката си възможно най-скоро, дори и с козметични кремове на есцин - те са стотици. Судя по събраните материали, най-старите и проверени средства са най-добри: екстракт от кестен и компресионни чорапи.

Все още не са разработени методи за лечение на варикоза без операция. Биодобавки с флавоноиди могат да станат добър плацебо-помощник, ако се занимавате с несложна профилактика на венозна недостатъчност.

Проста профилактика на варикоза:

1. При всяка удобна възможност вдигайте краката.
2. Пийте малко повече вода, отколкото искате.
3. Настройте напомняне на смартфона или компютъра на всеки 40 минути, за да се изправите и раздвижите, или обратно, да седнете и вдигнете краката.
4. Сваляйте обувките на висок ток, когато седите на работното си място.
5. Откажете се от пушенето. Смолите правят съдовете крехки.

Надявам се материалът да е полезен.