Como tratar varizes na primeira fase: revisão de todos os medicamentos

Analiso a base de evidências de todos os medicamentos para tratar o grau inicial de varizes e insuficiência venosa crônica (IVC). Este artigo explica como tratar a primeira fase das varizes com base na medicina baseada em evidências.

Aqui, não toco no tópico de meias de compressão, pois o estágio inicial de varizes não é acompanhado por esse tipo de tratamento. No entanto, prepararei um material específico sobre isso em breve.

O foco será em todas as substâncias ativas para o tratamento da fase inicial das varizes, classificadas como: C05 - Angioprotetores > C05B - Medicamentos usados para varizes, C05C - Medicamentos capilaroestabilizantes.

Resumo da base de evidências. Detalhes no artigo

Como busco informações médicas confiáveis

Minhas fontes principais são as bibliotecas médicas Pubmed e Cochrane . Há um material digno sobre medicina baseada em evidências elaborado pelo neurologista Zhukov N., que esclarece dúvidas sobre a busca de informações médicas.

Por que faço isso: as pesquisas sobre medicamentos muitas vezes me pouparam de gastos desnecessários em farmácias e, ao contrário, me convenceram sobre tratamentos prescritos. Faço isso, acima de tudo, para mim. Tenho tempo e motivação. Contudo, nem todos podem realizar essa pesquisa detalhada, então compartilho aqui o que encontrei. Vamos começar.

Sintomas da primeira fase das varizes

A insuficiência venosa crônica (doravante IVC) é tratada com base em sintomas, pois as causas das varizes são, em sua essência, desconhecidas. Frequentemente, o problema é associado ao estilo de vida sedentário, predisposição genética, gravidez, excesso de peso e diabetes.

Primeiros sinais:

• Pequenos vasos na pele aparecem em forma de “rede”;
• Veias subcutâneas, antes imperceptíveis, tornam-se visíveis;
• Inchaços no final do dia;
• Sensação leve de formigamento, “movimentos” sob a pele.

Nos primeiros sinais estéticos e desconfortos leves, é importante começar o tratamento. Apenas assim é possível conter o progresso da doença e evitar eventual cirurgia (ou atrasar a necessidade de um tratamento invasivo).

Como tratar as varizes? Medicamentos e substâncias ativas

Existem várias substâncias ativas que aliviam os sintomas. Todo tratamento farmacêutico atualmente disponível é puramente sintomático; por isso, deve ser aliado à modificação do estilo de vida.

A IVC e as varizes em estágio inicial são tratadas com as seguintes substâncias:

• Flavonoides naturais e sintéticos (quercetina, rutina, monoxerutina, hesperidina, diosmina, troxerutina, hidrosmina e derivados);
• Alcaloides do ergô (dihidroergocristina, diidroergotamina, diidroergocriptina);
• Saponinas (escina, ou extrato de castanha-da-Índia);
• Dobesilato de cálcio (venotônico sintético);
• Picnogenol (extrato de casca de pinheiro marítimo francês);
• Oligômeros procianidólicos (extrato de sementes de uva, extrato de folhas de videira vermelha);
• Tribenosídeo (semi-sintético);
• Heptaminol (alcaloide sintético).

Vamos analisar cada substância ativa. A seguir, apresento um resumo delas, links para estudos clínicos e uma lista de medicamentos que contêm essas substâncias. Também tentarei calcular o custo médio do tratamento. Isso será útil para comparar alternativas e genéricos. Minha lista está atualizada para medicamentos registrados na Ucrânia, mas seus nomes e embalagens podem diferir de versões russas e bielorrussas.

Flavonoides e bioflavonoides

Esta é a categoria mais popular de substâncias usadas para tratar varizes no primeiro estágio. Flavonoides dão cor às cascas das plantas e desempenham papéis no fotossíntese, apoptose (autodestruição de células danificadas ou mutadas) e germinação de sementes. São encontrados em grande quantidade na casca de citros, cebola, cacau e chá verde. Sua biodisponibilidade em alimentos é bastante alta.

Rutina, monoxerutina, rutosídeo, troxerutina

Spoiler: eficácia extremamente baixa.

Não são registrados como medicamentos. Os rutosídeos, em particular, têm um uso bem definido. Globalmente, rutina, rutosídeo, monoxerutina e troxerutina são usados como agentes anti-inflamatórios para reduzir edema antes e após cirurgia venosa, além de aliviar os “sintomas subjetivos de pacientes com insuficiência venosa crônica”.

Medicamentos mais vendidos contendo rutosídeos

Os rutosídeos têm um leve efeito inibidor no metabolismo oxidativo em veias danificadas, com eficácia anti-inflamatória comprovada. A grande desvantagem está na necessidade de dosagens extremamente altas.

Em 2015, uma revisão da Cochrane sobre rutina e derivados foi conduzida ( 1 ). Foram analisados medicamentos como Relvene® (França), Venoruton® (Suíça) e Paroven® (Reino Unido) - as evidências de eficácia foram consideradas questionáveis.

Para resultados eficazes, são necessários 4 gramas de rutina por dia – o equivalente a 26 comprimidos de Ascorutina! Isso simplesmente não condiz com as doses terapêuticas indicadas em medicamentos disponíveis (Ascorutina – no máximo 150 mg por dia). Nossa dieta habitual já fornece pelo menos 2 gramas de flavonoides de origem vegetal, tornando seu consumo adicional desnecessário.

Dos 1.474 estudos sobre rutosídeos revisados pela Cochrane, somente 15 atendiam aos critérios rigorosos. No conjunto, os resultados indicam que rutina e derivados podem causar melhorias modestas em alguns sintomas de IVC e da fase inicial de varizes (dor, sensação de “peso nas pernas”, formigamento, inchaço).

Nota de atualização em 14/02/2018: todas as referências numéricas estão carregadas no Google Drive separadamente, já que artigos com tantas citações podem enfrentar problemas de ranqueamento nos motores de busca. Consulte textos completos via sci-hub. Obrigado pela compreensão!

Uma revisão de 2016, englobando 66 estudos sobre a base de evidências de flebotônicos, mostrou que os principais compostos usados para varizes iniciais ajudam a aliviar edemas, cãibras e parestesias (formigamentos), mas são inferiores à terapia compressiva (2).

Alguns estudos clínicos particularmente elucidativos:

• Eficácia combinada de troxerutina com diidroergotamina (dose 3 mg de DHE e 300 mg de TR). Não ultrapassa o efeito placebo (4).
• Efeito antitrombótico da rutina (6).
• Rutina insuficiente no tratamento da síndrome pós-trombótica (9).
• Rutosídeo melhora sintomas em varizes na gravidez, mas não previne complicações (11).
• Potencial terapêutico da rutina, com foco em tudo, exceto insuficiência venosa crônica (13).
• Derivados da rutina são mais eficazes do que diosmina e hesperidina em termos de microcirculação e sintomas de insuficiência venosa (base Cochrane) (14).
• Ação antioxidante da rutina (sem alterações significativas de status antioxidante plasmático) (15).

Diosmina e hesperidina

Spoiler: base científica inferior à dos rutosídeos, eficácia limitada.

O flavonoide dos cítricos diosmina (derivado da hesperidina) aparece em artigos médicos como antioxidante, redutor de glicose plasmática, capilaroprotetor e antimutagênico. Substância semi-sintética, aumenta a drenagem linfática, o tônus venoso, a microcirculação capilar e inibe reações inflamatórias.

Medicamentos com diosmina Pesquisas sobre diosmina:

• Menos eficaz do que a rutina na redução dos sintomas de insuficiência venosa crônica (IVC) e na melhoria da microcirculação (17).
• Tratamento de IVC e varizes com diosmina. Artigo publicado no periódico médico russo “Angiologia e Cirurgia Vascular” (18).
• A diosmina reduz o edema da retina e diminui a permeabilidade vascular (19).
• Estudo iugoslavo (mesmas conclusões sobre melhora na qualidade de vida) (22).
• Uso de diosmina em IVC, úlceras tróficas e hemorroidas (23).

Uma grande quantidade de estudos sobre flavonoides termina com a frase: “Está comprovado que a inclusão do medicamento “tal” no tratamento combinado de pacientes aumenta significativamente a atividade psicológica e social e melhora a qualidade de vida dos pacientes.” Como é possível medir a atividade social e outras expressões generalistas como estas?

Casca de cítricos - uma rica fonte de flavonoides

Resultados clínicos pouco expressivos não impedem que Phlebodia e Detralex continuem sendo os medicamentos mais populares no tratamento das veias.

Hesperidina - um dos flavonoides extraídos dos cítricos. Tradicionalmente usada como angioprotetor e venotônico. Os estudos são fracos, e na última década o enfoque de pesquisa mudou para explorar suas propriedades antioxidantes.

Medicamentos com hesperidina

Estudos sobre hesperidina:

• Tratamento de hemorroidas com uma mistura de flavonoides (diosmina, troxerutina, hesperidina) (24).
• Avaliação da eficácia da combinação de diosmina + hesperidina no tratamento da IVC. Estudo suíço (25).
• Hesperidina contra diabetes (estudo canadense em ratos diabéticos) (26).
• Ensaio clínico com diosmina + hesperidina (estudo russo com 66 pacientes, sem dados numéricos) (27).

Flavonoide sintético hidrosmina

Spoiler: pouco pesquisado e não melhor que outros flavonoides

Hidrosmina é um flavonoide sintético criado recentemente, com poucos ensaios clínicos relacionados ao tratamento de varizes. Tem baixa incidência de efeitos colaterais, em comparação com flavonoides naturais (devido à ausência de impurezas “balastro” que podem provocar reações alérgicas).

Referências de estudos:

• Terapia com hidrosmina para IVC (Espanha).
• Tratamento do linfedema crônico (edema) com hidrosmina (29).

Medicamento disponível no mercado: cápsulas de Venosmil com 200 mg de hidrosmina. O curso dura ao menos 3 meses e custa 1100 UAH/2800 RUB.

Medicamentos com hidrosmina

Quercetina

Spoiler: não é medicamento, eficácia não comprovada.

Este flavonoide antioxidante, em estudos in vitro, mostrou redução da permeabilidade das membranas celulares e inibição da formação de radicais livres. Tem efeito cumulativo, e o uso de suplementos de quercetina deve ser prolongado. Registrado como suplemento alimentar, não é considerado medicamento, e não há estudos clínicos de alta qualidade. Foi comprovado um leve efeito anti-inflamatório e antialérgico.

Medicamentos com quercetina

Entre as patentes que incluem quercetina estão antioxidantes para redução do colesterol (em combinação com estatinas), aumento da resistência física, recuperação do sistema imunológico e tratamento de dependência química (30). Não há menção direta à insuficiência venosa, vasculatura ou capilares. O uso da quercetina para tratar varizes foi mencionado apenas no periódico russo “Angiologia e Cirurgia Vascular”, com citações de marcas comerciais de medicamentos.

A biodisponibilidade da quercetina em alimentos é muito alta. A cebola vermelha é uma fonte significativa de flavonoides.

Publicações:

• Sem atividade antioxidante demonstrada, mas reduz pressão arterial em pacientes com hipertensão de grau 1 (em nível placebo) (33).
• Efeito de uma dieta rica em quercetina no dano oxidativo ao DNA humano (sem efeito detectado). Estudo de Cambridge (34).
• Redução do nível de ácido úrico (36).
• Redução do tamanho da próstata na hiperplasia benigna (estudo iraniano).
• Efeito vasodilatador inferior ao limite estatístico mínimo (38).
• Efeito vasodilatador sobre artérias coronárias (39).
• Não comprovada eficácia antiaterosclerótica (estudo polonês) (40).
• Extrato de folhas de uva vermelha (quercetina e isoquercetina) para IVC (41).

Saponinas: escina

Spoiler: o melhor composto para prevenção de varizes.

Entre dezenas de saponinas, algumas das quais tóxicas, o mais conhecido é o escina. Extraído da casca, sementes e flores de castanha-da-índia, seu efeito na insuficiência venosa é associado à proteção do endotélio (melhora a permeabilidade endotelial ao cálcio) e propriedades vasopressoras.

O extrato de castanha-da-índia é uma das substâncias mais estudadas na história da medicina.

Medicamentos com escina

Ensaios clínicos sobre escina:

• Comparação entre extrato de castanha-da-índia e terapia compressiva. Conclusão: a terapia com escina no estágio inicial da IVC pode evitar o uso de meias compressivas. O extrato deve ser iniciado ao primeiro sinal de inchaço (43).
• Aplicação local para IVC e hipertensão arterial (46).
• Redução de edemas como complemento à compressão.
• Efeito do beta-escina na IVC (49).
• Farmacocinética (50, 51).
• Influência na microcirculação (52, 53).
• Redução da filtração capilar (54, 55).

Há uma revisão sistemática da Cochrane sobre extrato de sementes de castanha-da-índia para IVC. Um dos estudos mostrou resultados equivalentes aos das meias compressivas.

Em geral, o escina é a melhor substância de origem vegetal para prevenção de doenças vasculares, respaldada por meio século de estudos. Da revisão Cochrane: “As evidências indicam que o extrato padronizado de castanha-da-índia é um tratamento eficaz e de curto prazo para IVC.”

Centenas de suplementos à base de extratos vegetais (monocomponentes e combinações) estão disponíveis para o tratamento de IVC e varizes. Se você confia em algum fabricante, eles também podem ser uma opção (lembre-se de que suplementos não exigem ensaios clínicos, então mantenha o ceticismo).

Dobesilato de cálcio

Spoiler: eficácia em questão.

Dobesilato de Cálcio (DC)

Dobesilato de cálcio (DC) é um venotônico sintético, o que significa que ele não contém impurezas não verificadas e possui farmacocinética e farmacodinâmica bem estudadas. É utilizado no tratamento de doenças vasculares causadas por diabetes e insuficiência venosa crônica (IVC). A substância reduz a permeabilidade capilar e a viscosidade do sangue, retarda o processo de agregação plaquetária e dilata os vasos sanguíneos. Efeitos colaterais são raramente observados.

Os ensaios clínicos disponíveis têm, em sua maioria, amostras pequenas e pouco detalhadas. Nenhuma revisão sistemática foi publicada até o momento, por isso é difícil avaliar a eficácia do dobesilato de cálcio no tratamento de varizes e IVC.

Препараты с добезилатом кальция

Há uma revisão Cochrane abrangendo todos os venotônicos a partir de uma base de dados de ensaios clínicos, que inclui o DC. Conclusão: ensaios de alta qualidade não demonstraram resultados significativos do dobesilato de cálcio no parâmetro “qualidade de vida”. O texto completo da revisão está disponível no link, e é altamente recomendável analisá-lo pessoalmente. Tais revisões constituem a base da “medicina baseada em evidências”. Vale destacar que 115 ensaios foram descartados, com explicação sobre os motivos.

Pesquisas sobre o dobesilato de cálcio:

• Confirmação do efeito terapêutico do dobesilato de cálcio nas fases iniciais de varizes por meio de pletismografia (redução do índice de elasticidade das veias, entre outros) (58).
• Fragilidade vascular em diabetes mellitus. Terapia com dobesilato (59).
• Dobesilato de cálcio no tratamento de IVC e varizes (60, 61, 62, 63 , 64, 66).
• Estudo in vitro sobre o efeito antioxidante e anti-inflamatório do dobesilato de cálcio no contexto de varizes (68).
• Impacto do dobesilato de cálcio na “qualidade de vida” (ensaio duplo-cego concluiu que o grupo placebo reportou melhores resultados inicialmente, mas após nove meses o DC superou ligeiramente o placebo). Este estudo foi encomendado pelo fabricante Doxium. Texto completo do ensaio no link (69).

Pycnogenol: Extrato da casca do pinheiro marítimo francês

Spoiler: confuso, caro, exclusivo. Não é um medicamento.

O extrato da casca do pinheiro marítimo francês (Pycnogenol) é composto por procianidinas, diidroquercetina e ácidos fenólicos, apresentando uma fórmula complexa e multifacetada. É extraído exclusivamente de pinheiros da região Les Landes de Gascogne, no sudoeste da França, e possui fórmula patenteada.

Possui alta biodisponibilidade, rápida absorção e baixa toxicidade. A empresa monopolista declara que o composto é eficaz no tratamento da IVC e microhemorragias. É um antioxidante, combatendo radicais livres. Sua atividade anti-inflamatória foi comprovada in vitro e in vivo em humanos. Além disso, alivia sintomas de asma, reduz a agregação plaquetária e possui leve efeito hipotensor (70).

Existem revisões Cochrane sobre o tema. Uma delas inclui 15 estudos com 791 participantes relacionados a asma, IVC, etc. Conclusão: os estudos são fracos e necessitam de mais investigações. Os ensaios geralmente envolvem apenas cerca de 20 participantes, o que não é suficiente para a medicina baseada em evidências.

Препараты с пикногенолом

Artigos científicos:

• Estudo comparativo: Pycnogenol vs. escina (72).
• Prevenção de trombose venosa (73, 74).
• Eficácia na IVC e varizes em combinação com troxerutina (75).
• Tratamento de insuficiência venosa crônica (76, 77, 78, 79, 80, 81).
• Melhora da microcirculação (82).
• Redução da permeabilidade capilar em hipertensão (83).
• Cicatrização de úlceras tróficas (84).

Procianidina e procianidóis oligoméricos: Extrato de sementes de uva

Os procianidóis oligoméricos ou procianidinas são flavonoides presentes no extrato de sementes de uva. Esses compostos têm efeito antitrombótico, protegendo e regenerando o endotélio, evitando a aderência de plaquetas. O extrato de sementes de uva retarda o crescimento de células inflamatórias e previne a formação de trombos. Suas propriedades antioxidantes são 20 vezes mais potentes que o vitamina E e 50 vezes mais que o vitamina C. Atuando ainda como filtro UV ( fonte ).

Literatura sobre procianidina:

• Bioquímica e farmacodinâmica de flavonoides de sementes de uva (85).
• Tratamento de insuficiência arterial crônica com Endotelon (86).
• Influência dos procianidóis na permeabilidade vascular (87).
• Impacto do extrato de sementes de uva na barreira hematoencefálica (88).

Heparina e Heparinoides

Heparina não trata o estágio inicial de varizes, mas pode ser prescrita em casos de alta viscosidade sanguínea, quando o fígado não sintetiza heparina suficiente. O medicamento é sério, e seu uso, mesmo como gel, deve ser indicado exclusivamente por um médico.

Ao pesquisar sobre heparina, foi surpreendente encontrar uma revisão Cochrane criticando amplamente os ensaios existentes.

Conforme destaca o estudo: “Overall, trial quality was disappointing” (“No geral, a qualidade dos ensaios foi decepcionante”).

Também foi mencionado que há poucas evidências de proteção contra trombose em artérias e veias profundas, embora possa haver efeitos positivos nas veias dos membros inferiores.

Em muitos estudos independentes, a eficácia da heparina é considerada limitada, enquanto seus efeitos colaterais, como micro-hemorragias, hematomas e sangramento intestinal, criam preocupações.

Lista de medicamentos contendo heparina e heparinoides:

Venogepanol, Viatromb, Heparil 1000, Pomada de Heparina, Heparoid Zentiva, Hepatrombina, Dermaton, Dioflan, Liogel 1000, Lioton, Liotromb, Trombles, Esfatil.

Tribenosídeo

Tribenosídeo é um capilaroprotetor sintético, mas há poucos ensaios clínicos modernos para confirmar sua eficácia e segurança. Estudos limitados, em geral das décadas de 70 e 80, envolveram hemorroidas e osteoartrite, mas não fornecem dados conclusivos.

Entre seus efeitos colaterais, 10% dos pacientes relataram Angioedema, urticária e dermatite. Este pode ser o motivo da sua aplicação limitada.

Os poucos estudos sobre hemorroidas também apresentaram lacunas de informações e baixa disponibilidade em formato digital.

• Dinâmica hemodinâmica do tribenosídeo: nenhum impacto significativo em parâmetros volumétricos (89).

Препараты с гептаминолом

Conclusões

Cuidados com a saúde das pernas devem começar o mais cedo possível, mesmo que seja apenas com cremes cosméticos à base de escina, entre outras opções disponíveis. De acordo com as análises, os métodos mais antigos e testados, como extrato de castanha-da-índia e meias de compressão, continuam sendo os melhores.

Atualmente, o tratamento de varizes sem intervenção cirúrgica ainda não é viável. Suplementos com flavonoides podem oferecer algum suporte placebo em práticas simples de prevenção da IVC.

Dicas fáceis para prevenção de varizes:

1. Eleve as pernas sempre que possível.
2. Aumente ligeiramente a quantidade de água que você consome.
3. Use lembretes no smartphone para se alongar a cada 40 minutos ou descansar com as pernas elevadas.
4. Retire os sapatos de salto enquanto estiver sentada.
5. Pare de fumar! Substâncias químicas em cigarro tornam os vasos mais frágeis.

Espero que este material seja útil.