Jak léčit křečové žíly v první fázi. Přehled všech léků

Zkoumám důkazní bázi u všech léků na léčbu první fáze křečových žil a chronické žilní nedostatečnosti (CHŽN). Jak léčit křečové žíly v první fázi na základě důkazní medicíny.

V tomto článku nezmiňuji kompresní punčochy, jelikož předvarikózní syndrom není doprovázen léčbou kompresí, ale určitě o tom později připravím materiál.

Budeme hovořit o všech účinných látkách pro léčbu počáteční fáze křečových žil s následující ATC klasifikací: C05 - Angioprotektory > C05B - Přípravky na léčbu křečových žil, C05C - Kapilárostabilizující prostředky

Krátká zpráva o důkazní bázi. Podrobnosti v článku

Jak hledám spolehlivé lékařské informace

Mými zdroji jsou lékařské knihovny Pubmed a Cochrane . Existuje kvalitní materiál o důkazní medicíně a mezinárodních databázích od neurologa Zhukova N., kde se dávají odpovědi na všechny otázky ohledně vyhledávání lékařských informací.

Proč to dělám: studie na lécích mi nejednou pomohly se vyhnout zbytečným výdajům v lékárnách a naopak, přesvědčily mě o účelnosti předepsané léčby. V první řadě to dělám pro sebe, mám na to čas i chuť. Ale ne každý je schopen takovou práci provádět, proto se zde dělím o své poznatky. Tak pojďme na to.

Příznaky první fáze křečových žil

Chronickou žilní nedostatečnost (dále CHŽN) se doporučuje léčit symptomaticky, jelikož přesné příčiny křečových žil nejsou známy. Nejčastěji je obvinován sedavý způsob života a genetická predispozice, těhotenství, nadváha, diabetes.

První příznaky:

• Drobné cévy kůže se objevují jako síť.
• Viditelnost dříve nezřetelných intradermálních žil.
• Večerní otoky.
• Lehké mravenčení, “pohyby” pod kůží.

Při prvních kosmetických problémech a lehkém diskomfortu je potřeba začít s léčbou. Jen tak je šance předejít progresi nemoci a následné operaci (alespoň ji odsune).

Čím léčit křečové žíly? Léky a účinné látky

Existuje několik účinných látek, které zmírňují příznaky. Vše, co farmaceutika nabízí, je výhradně symptomatická léčba, fungující ve spojení s úpravou životního stylu.

CHŽN a křečové žíly v rané fázi léčí následující látky:

• Přírodní a syntetické flavonoidy (kvercetin, rutinosid, monoxerutin, hesperidin, diosmin, troxerutin, hydrosmin, diosmin a jejich deriváty)
• Alkaloidy námele (dihydroergokristin, dihydroergotamin, dihydroergokryptin)
• Saponiny (escin neboli extrakt jírovce)
• Dobesilát vápenatý (syntetický venotonik)
• Pycnogenol (extrakt z kůry francouzské mořské borovice)
• Prokyanidolové oligomery (extrakt z hroznových semínek, extrakt z červeného hroznového listí)
• Tribenosid (polosyntetický)
• Heptaminol (syntetický alkaloid)

Probereme každou účinnou látku. Níže stručně uvádím informace o nich, odkazy na klinické studie a seznam léků, které tyto látky obsahují. Také se pokusím spočítat přibližnou cenu léčebného kurzu. To bude užitečné, pokud potřebujete porovnat analogy a generika. Můj seznam je aktuální pro léky registrované na Ukrajině, jejich obchodní název a design balení se může lišit od ruských a běloruských.

Flavonoidy a bioflavonoidy

Skupina nejoblíbenějších látek používaných k léčbě křečových žil v první fázi. Flavonoidy dávají barvu slupce rostlin, účastní se fotosyntézy, apoptózy (“sebevraždy” poškozených a mutovaných buněk) a klíčení semen. Ve velkém množství se hromadí v citrusové kůře, cibuli, kakau, zeleném čaji. Biologická dostupnost z potravin je velmi vysoká.

Rutin, monoxerutin, rutinosid, troxerutin

Spoiler: velmi nízká účinnost.

Nejsou registrovány jako léčivo. Samostatnou skupinou jsou rutinosidy. V celosvětové praxi se rutin, rutinosid, monoxerutin a troxerutin používají k úlevě od otoku před a po operaci na žilách, ke zmírnění, cituji: “subjektivních příznaků u pacientů s chronickou žilní nedostatečností”.

Nejprodávanější léky na bázi rutinosidů

Rutinosidy mají malé inhibiční účinky na oxidační metabolismus v postižených žilách. Jeho protiedémový účinek je prokázán. Problém je v monstrózních dávkách.

V roce 2015 byl proveden metaanalýza Cochrane ohledně rutinu a jeho derivátů ( 1 ). Byly zkoumány klinické studie léků Relvene® (Francie), Venoruton® (Švýcarsko) a Paroven® (Velká Británie) - důkazy o účinnosti těchto léků jsou pochybné.

Aby byl dosažen efekt, je třeba užívat minimálně 4 gramy rutinu denně - což je 26 tablet Ascorutinu !!!. To se nijak neslučuje s terapeutickými dávkami v dostupných lécích (Ascorutin - maximálně 150 mg denně). V běžné stravě přijímáme minimálně 2 gramy flavonoidů z rostlinných potravin, což z jejich příjmu v doplňcích stravy činí zbytečnost.

Z 1474 studií rutinosidů zkontrolovaných v Cochrane jen 15 splňuje pravidla. Podle souhrnných výsledků těchto testů rutin a jeho deriváty vedou k skromnému zlepšení některých příznaků CHŽN a první fáze křečových žil (bolesti, syndrom těžkých nohou, mravenčení, otoky).

Dodatek 14.02.2018: Všechny očíslované odkazy byly nahrány na google.disk zvlášť, protože u článků s takovým množstvím odkazů dochází k problémům s hodnocením v vyhledávačích. Úplné texty hledejte pomocí služby sci-hub. Děkujeme za pochopení!

Přehled za rok 2016, zahrnující 66 studií důkazní báze pro flebotonika, ukazuje, že nejčastěji používané látky pro léčbu varixů první fáze zmírňují otoky, křeče a parestezii (mravenčení), ale ustupují kompresi (2).

Několik zvláště ilustračních klinických studií:

• Studium vlivu troxerutinu v kombinaci s dihydroergotaminem (dávkování 3 mg DGET a 300 mg TR). Účinek nepřesahuje účinek placeba (4).
• Antitrombotický účinek rutinu (6).
• Rutin není schopen léčit posttrombotický syndrom (9).
• Rutosid zmírňuje příznaky varixů během těhotenství, ale nebrání komplikacím (11).
• Přezkum terapeutického potenciálu rutinu, ve kterém je vše kromě léčby žilní nedostatečnosti (13).
• Deriváty rutinu jsou účinnější než diosmin + hesperidin z hlediska mikrooběhových a symptomatických indikátorů venózní nedostatečnosti (klinické zkoušky z databáze Cochrane) (14).
• Antioxidační účinek rutinu (změny v antioxidačním stavu plazmy nejsou zaznamenány) (15).

Diosmin a hesperidin

Spoiler: důkazní báze slabší než u rutinosidů, nízká účinnost.

Citrusový flavonoid diosmin (derivát hesperidinu) se v lékařských časopisech objevuje jako antioxidant, který může snižovat hladinu glukózy v plazmě, kapilároprotektor, antimutagen. Polosyntetická látka. Zvyšuje lymfodrenáž, žilní tonus, mikrocirkulaci kapilárního řečiště, potlačuje zánětlivé reakce.

Léky s diosminem Výzkumy diosminu:

• Diosmin je méně účinný než rutinosid při zmírnění příznaků žilní nedostatečnosti a zlepšení mikrocirkulace (17).
• Léčba CVI a křečových žil pomocí diosminu. Článek zveřejněný v ruskojazyčném lékařském časopise “Angiologie a cévní chirurgie” (18).
• Diosmin snižuje otok sítnice a snižuje propustnost cév (19).
• Jugoslávská studie (stejné fráze o zlepšení kvality života) (22).
• Diosmin při CVI, trofických vředech a hemoroidech (23).

Velké množství zkoušek flavonoidů končí takovou frází: “Je prokázáno, že zařazení přípravku ’takového’ do komplexní léčby pacientů statisticky významně zvyšuje psychologickou a sociální aktivitu a zlepšuje kvalitu života pacientů.” Jak vůbec lze vypočítat sociální aktivitu a ostatní obecné fráze?

Citrusová kůra - bohatý zdroj flavonoidů

Velmi slabé výsledky klinických zkoušek nebrání přípravkům Phlebodia a Detralex zůstat nejoblíbenějšími léky na léčbu žil.

Hesperidin je jedním z flavonoidů extrahovaných z citrusových plodů. Tradiční angioprotektor, venotonikum. Studie jsou slabé, v posledním desetiletí bylo směřování jeho výzkumu měněno směrem k antioxidační aktivitě.

Přípravky s hesperidinem

Výzkumy hesperidinu:

• Léčba hemoroidů směsí flavonoidů (diosmin, troxerutin, hesperidin) (24).
• Hodnocení účinnosti diosminu+hesperidinu pro léčbu CVI. Švýcarská studie (25).
• Hesperidin proti cukrovce (kanadská studie na diabetických potkanech) (26).
• Klinická zkouška diosminu+hesperidinu (ruská, 66 pacientů, žádné údaje) (27).

Syntetický flavonoid hydrosmin

Spoiler: málo prozkoumaný, není lepší než jiné flavonoidy

Hydrosmin je syntetický flavonoid. Byl syntetizován relativně nedávno a existuje málo klinických zkoušek na léčbu křečových žil. Zřídka způsobuje nežádoucí účinky ve srovnání s přírodními flavonoidy (to souvisí s tím, že syntetizované látky neobsahují balastní nečistoty, které způsobují alergické reakce).

Reference na výzkumy:

• Terapie hydrosminem při CVI (Španělsko).
• Léčba chronického lymfedému (otoku) hydrosminem (29).

Dostupný na trhu: Venosmil kapsle s 200 mg hydrosminu. Kúra trvá nejméně 3 měsíce a stojí 1100 hrn/2800 rub.

Přípravky s hydrosminem

Kvercetin

Spoiler: není to lék. Účinnost nedokázána

Flavonoid-antioxidant, podle experimentů “in vitro” přispívá ke snížení propustnosti buněčných membrán, brání tvorbě volných radikálů. Má kumulativní účinek, užívání přípravků s kvercetinem musí být dlouhodobé. Je registrován jako doplněk stravy, není lékem, nebyla provedena kvalitní klinická hodnocení. Byly prokázány jeho slabé protizánětlivé a antialergické vlastnosti.

Přípravky s kvercetinem

V seznamu patentů obsahujících kvercetin jsou názvy doplňků stravy následující: antioxidantové kompozice snižující cholesterol (v kombinaci se statiny, jak nečekané), způsob zvýšení fyzické výkonnosti, obnovení imunitního systému, léčba závislostí (30). O žilní nedostatečnosti, cévách, kapilárách není ani slovo. O léčbě křečových žil kvercetinem jsem četla výhradně v ruském časopise “Angiologie a cévní chirurgie”, s odkazy na konkrétní obchodní názvy preparátů.

Biologická dostupnost kvercetinu z potravin je velmi vysoká. Červená cibule - zdroj flavonoidů

Publikace:

• Neprojevuje antioxidační aktivitu, ale snižuje tlak u pacientů s arteriální hypertenzí 1. stupně (na úrovni placeba) (33).
• Efekt diety bohaté na kvercetin na oxidační poškození lidské DNA (žádný efekt). Cambridgeská studie (34).
• Snížení hladin kyseliny močové (36).
• Kvercetin snižuje velikost stěn prostaty při benigní hyperplazii (íránská studie).
• Vasodilatační účinek menší než minimální statistická významnost (38).
• Vasodilatační účinek na koronární tepnu (39).
• Anti-aterosklerotická účinnost nebyla potvrzena (polská studie) (40).
• Extrakt z listů červených hroznů (kvercetin, izokvercitrin) proti CVI (41).

Saponiny: escin

Spoiler: Nejlepší látka pro prevenci křečových žil

Ze tuctu saponinů, z nichž některé jsou jedy, je nejznámější escin. Syntetizuje se z kůry, semen a květů jírovce. Účinek na žilní nedostatečnost se spojuje s ochranou endotelu (escin zvyšuje propustnost endotelových buněk vůči vápníku) a schopností stahovat žíly.

Extrakt z kaštanu je jednou z nejvíce prozkoumaných látek v historii medicíny.

Přípravky s escinem

Klinické hodnocení escinu:

• Srovnání extraktu z kaštanu jírovce a kompresní terapie. Podstata: terapie escinem v nulovém stadiu CVI pomáhá předejít použití kompresního prádla v nulovém a prvním stadiu křečových žil. Podpora extraktem by měla začít při prvních příznacích otoků (43).
• Lokální použití při žilní nedostatečnosti a arteriální hypertenzi (46).
• Redukce otoku, doplněk ke kompresi.
• Vliv beta-escinu na žilní nedostatečnost (49).
• Farmakokinetika (50, 51).
• Vliv escinu na mikrocirkulaci (52, 53).
• Snížení kapilární filtrace (54, 55).

Existuje systematický přehled z databáze Cochrane o extraktu ze semen kaštanu pro chronickou žilní nedostatečnost. V jedné z ověřovaných studií extrakt vykazoval stejné výsledky jako kompresní prádlo.

Celkově je escin nejvhodnější látka rostlinného původu pro prevenci žilních a cévních onemocnění s padesátiletou historií testování. Citace z Cochraneho přehledu: “Důkazy ukazují, že AESC je účinnou krátkodobou léčbou CVI.”

Je vyráběno stovky doplňků stravy na rostlinných extraktech s jednostranným a kombinovaným složením pro léčbu žilní nedostatečnosti a křečových žil. Pokud důvěřujete některému výrobci, mohou být také používány (výrobci doplňků stravy nejsou povinni provádět klinické hodnocení produktu, připomeňte si to a zachovejte si skepticismus).

Dobesilát vápenatý

Spoiler: účinnost je otázkou.

Dobesilát vápenatý (DV) je syntetické venotonikum, což znamená, že neobsahuje žádné neověřené příměsi. Jeho farmakokinetika a dynamika jsou důkladně prozkoumány. Používá se při léčbě cévních onemocnění způsobených diabetem nebo chronickou žilní nedostatečností (CHŽN). Látka snižuje propustnost kapilár a viskozitu krve, zpomaluje proces shlukování trombocytů a rozšiřuje cévy. Vedlejší účinky se objevují zřídka.

Klinické zkoušky, zpravidla s malým vzorkem pacientů, nejsou detailně popsány. Meta-analýza dosud není zveřejněna, a tak je obtížné posoudit, jak účinný je dobesilát vápenatý při léčbě křečových žil a chronické žilní nedostatečnosti.

Přípravky s dobesilátem vápenatým

Existuje kokrainovská studie všech venotonik v databázi klinických zkoušek, kde byl zahrnut i DV. Závěr: dobesilát vápenatý v kvalitativních zkouškách neukazuje významné výsledky v parametru “kvalita života”. Odkaz na celý text přehledu, který důrazně doporučuji pročíst, představuje tzv. “důkazní medicínu”: kontrola je velmi důležitá, bylo vyřazeno 115 klinických zkoušek a je vysvětlováno, proč. Možná, že mé odkazy na články z PubMedu také skončily na černé listině v tomto meta-přehledu, což nelze vyloučit (57).

Výzkumy dobesilátu vápenatého:

• Potvrzení terapeutického účinku dobesilátu vápenatého v počáteční fázi křečových žil pomocí pletyzmografie (snížení indexu roztažnosti žil aj.) (58).
• Křehkost cév při diabetu. Terapie dobesilátem (59).
• Dobesilát vápenatý při chronické žilní nedostatečnosti a křečových žilách (60, 61, 62, 63 , 64, 66).
• In vitro studie dobesilátu vápenatého na oxidační/zánětlivý stres při křečových žilách, antioxidační účinek (68).
• Vliv dobesilátu vápenatého na “kvalitu života” (vědci zjistili, že skupina na placebu se na konci léčby cítila lépe než ti, kteří užívali látku (po 3 měsících). Ale po 9 měsících dobesilát mírně překonal placebo. Studie byla dvojitě slepá.) Výrobce Doxium si tuto studii objednal. Odkaz na celý text klinické zkoušky (69).

Pycnogenol. Extrakt z kůry francouzské borovice

Spoiler: nic není jasné, drahé, exkluzivní. Nejedná se o léčivo

Extrakt z kůry francouzské borovice (pycnogenol) se skládá z procyanidinů, dihydrokvercetinu a fenolových kyselin, má složitou víceúrovňovou formuli. Získává se pouze z borovic v Les Landes de Gascogne na jihozápadě Francie, formule je patentovaná.

Látka s vysokou biologickou dostupností, rychle se vstřebává, má nízkou toxicitu. Výrobce-monopolista uvádí, že je látka účinná při léčbě CHŽN a mikrokrevních výronů. Je antioxidantem, pohlcujícím volné radikály. Protizánětlivá aktivita je prokázána in vitro a in vivo na lidech. Zmírňuje stavy při astmatu, snižuje shlukování trombocytů, mírně snižuje tlak (70).

Existuje systematický kokrainovský přehled. Zahrnuje 15 studií se 791 účastníky ohledně astmatu, CHŽN a dalšími. Závěr: studie jsou slabé, je třeba další výzkum. Testování látky probíhá často, ale vzorek má pouze 20 osob. Toto není důkazní medicína.

Přípravky s pycnogenolem

Vědecké články:

• Srovnávací studie pycnogenolu a escinu (72).
• Prevence žilní trombózy (73, 74).
• Troxerutin + pycnogenol účinnost léčby žilní nedostatečnosti a křečových žil (75).
• Léčba chronické žilní nedostatečnosti (76, 77, 78, 79, 80, 81).
• Zlepšení mikrocirkulace (82).
• Odolnost kapilár při hypertenzi (83).
• Zhojení trofických vředů (84).

Procyanidin a procyanidolové oligomery. Extrakt z hroznových semínek

Procyanidolové oligomery nebo procyanidiny jsou flavonoidy působící ve složení extraktu z hroznových semínek. Tato skupina bioflavonoidů má výrazný protitrombotický účinek spojený s ochranou a regenerací endotelu, bránící shlukování trombocytů. Extrakt z hroznových semínek zpomaluje růst zánětlivých buněk a “slepování” (adhezi) trombů. Antioxidační vlastnost polyfenolů z hroznových semínek je až 20krát silnější než vitaminu E a 50krát než vitaminu C. Je UV filtrem ( zdroj ).

Literatura o procyanidinech:

• Biochemie a farmakodynamika flavonoidů z hroznových semínek (85).
• Léčba chronické arteriální nedostatečnosti Endotelonem (86).
• Vliv procyanidolových oligomerů na propustnost cév (87).
• Vliv extraktu z hroznových semínek na propustnost hematoencefalické bariéry (88).

Heparin a heparinoidy

Heparinem se neléčí nulové stadium křečových žil, ale může být předepsán dodatečně při zvýšené viskozitě krve, kdy játra syntetizují nedostatečné množství vlastního heparinu. Je to velmi závažný lék a bez přímého doporučení lékaře bych se ani nepokoušela používat gel s heparinem.

Při hledání výzkumů o heparinu jsem vůbec nečekala drtivý systematický přehled od Cochrane.

Cituji závěr z přiložené rozsáhlé studie: “Celkově bylo hodnocení kvality zkoušek zklamáním”: takový je závěr. Dále bylo uvedeno, že důkazy o ochraně před trombózami tepen a hlubokých žil jsou nedostatečné, ale existuje pravděpodobnost, že pozitivní účinek je přítomen u dolních končetin.

Podle většiny nezávislých výzkumů je heparin málo účinný v cílené léčbě, ale vytváří spoustu problémů s mikrovýrony, modřinami a krvácejícím střevem.

Seznam přípravků obsahujících heparin a heparinoidy:

Venogepanol, Viatromb, Heparil 1000, Heparinová mast, Hepaoid Zentiva, Hepatrombin, Dermaton, Doflan, Liogel 1000, Lioton, Liotromb, Trombles, Esfatil.

Tribenosid

Tribenosid je syntetický kapiláropotektor. Farmakologie tribenosidu byla studována již v 70. letech, ale moderních klinických zkoušek je velmi málo, aby se dalo hovořit o jeho účinnosti a bezpečnosti. Většina těch málo výzkumů se zaměřuje na osteoartrózu a hemeroidy, téměř všechny studie jsou z doby před 90. léty. Proto nebyly nalezeny kompletní texty v elektronické podobě.

Mezi vedlejšími účinky se často objevuje angioedém, kopřivka, dermatitida - u 10 % pacientů. Možná je to důvodem jeho vzácného používání. Ze článku z roku 1977 v “Pharmacology” je známo: tribenosid/gliovenol má protizánětlivé, tišící bolest, hojivý, antiartrózní, membránově stabilizační účinek, mírný venotonik. Tato tvrzení nejsou ničím podpořena.

Proběhlo několik studií ohledně hemeroidů, ale chybí výsledky a texty.

• Hemodynamika člověka po užití gliovenolu (žádné změny v objemových parametrech centrální hemodynamiky) (89).

S heptaminolem je situace podobná. Heptaminol je vždy kombinován s diosminem nebo troxerutinem, ačkoliv není jasné, zda je účinnější. A Ginkgo biloba je obecně považováno za placebo, cochrane přehledy důsledně popírají jeho účinnost.

• Německá studie o heptaminolu (90).

Přípravky s heptaminolem

Závěry

Začít pečovat o nohy by mělo být co nejdříve, třeba i jen kosmetickými krémy s escinem – těch jsou stovky. Podle shromážděných materiálů jsou nejstarší a osvědčené prostředky nejlepšími: extrakt z kaštanu a kompresní ponožky.

Léčba křečových žil bez operace zatím není možná. Doplňky stravy s flavonoidy mohou být dobrým placebo-pomocníkem, pokud se věnujete jednoduché prevenci žilní nedostatečnosti.

Jednoduchá prevence křečových žil:

1. Při každé příležitosti zvedněte nohy výš.
2. Pijte o něco více vody, než máte chuť.
3. Nastavte si připomínku na telefonu nebo počítači každých 40 minut, abyste vstali a protáhli se nebo naopak si sedli a zvedli nohy.
4. Sundejte si podpatky, když sedíte u pracovního stolu.
5. Přestaňte kouřit. Dehty způsobují, že cévy jsou křehké.

Doufám, že budete mít užitek z tohoto materiálu.