Molte donne che soffrono di emicrania temono di pianificare una gravidanza. Queste paure sono giustificate: stando alle istruzioni, il 99% dei farmaci non può essere assunto in gravidanza. Tuttavia, la revisione degli studi sull’emicrania in gravidanza ha mostrato che ci sono opzioni di trattamento.

Buone notizie: fino all'80% delle donne sperimenta un sollievo dagli attacchi già nel primo trimestre (soprattutto tra coloro che hanno emicrania mestruale), fino al 60% se ne dimentica fino alla fine dell’allattamento. Per il 4-8% delle future mamme non succede nulla di miracoloso, ed è per loro che ho condotto la mia ricerca.

Informazioni sulle fonti e la letteratura sono state riportate alla fine dell’articolo con un commento dettagliato.

L’emicrania influisce sul decorso della gravidanza

Possono esserci problemi potenziali, e è importante esserne a conoscenza in anticipo. Tuttavia, se saremo attenti a noi stessi e accumuleremo un piccolo bagaglio di conoscenze, sarà più facile affrontare questo periodo.

L’ansia potrebbe derivare da attacchi gravi con aura che durano più di un giorno e si ripetono nel secondo e terzo trimestre. Questi stati possono provocare pre-eclampsia e alcune altre complicazioni (in questo articolo non voglio riportare dati statistici sconvolgenti, ma sono obbligato a indicare una fonte per uno studio autonomo 1 ).

L’emicrania non ha un impatto diretto sul feto. Tuttavia, il malessere della madre, la mancanza di sonno e la fame durante attacchi severi danneggiano indirettamente il bambino. Un basso peso alla nascita è la conseguenza negativa più comune della malattia. Pertanto, nei casi gravi è importante cercare di alleviare l’attacco, piuttosto che sopportarlo.

Quali sintomi devono preoccupare la futura mamma

Al alcuni sintomi dell’emicrania, specialmente quelli che si manifestano per la prima volta, possono essere motivo per contattare il medico (urgentemente):

• Hai sperimentato l’aura per la prima volta o dura più di un’ora;
• Pressione alta (misuralo sempre, anche quando pensi che sia un attacco tipico);
• Il dolore è insorto improvvisamente e ha raggiunto la massima intensità in 1 minuto;
• È comparsa febbre, i muscoli del collo sono in spasmo (bisogna chiamare i soccorsi);
• Intolleranza contemporanea alla luce e ai suoni;
• Il mal di testa non è unilaterale, ma è altrettanto forte e pulsante;
• Variazione nel tipo di dolore;
• Il primo attacco si verifica alla fine del secondo o terzo trimestre.

Il medico valuterà attentamente le manifestazioni atipiche e escluderà altre malattie, potrebbe richiedere ulteriori esami.

Come alleviare un attacco di emicrania in gravidanza

Per motivi etici, le donne in gravidanza non possono partecipare a studi clinici controllati sui farmaci. Pertanto, nella maggior parte delle istruzioni, la gravidanza è controindicata per l’assunzione - non possiamo dimostrare la sicurezza in modo diretto. Ma ciò non significa affatto che “non si può niente”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). L'originale e la traduzione sono inclusi negli allegati alla fine dell'articolo.

Abbiamo a disposizione osservazioni terapeutiche e cliniche, che sono registrate in registri speciali in tutti i paesi sviluppati. Sulla base dei risultati delle revisioni sistematiche dei dati di tali registri, i medici possono trarre conclusioni sulla sicurezza dei farmaci.

Questa articolo è il risultato dello studio di diverse decine di revisioni recenti.

Iniziamo con l’artiglieria pesante. Si mantiene un atteggiamento cauto nei confronti degli agonisti della serotonina 5-HT1 - i triptani. Tuttavia, l’esperienza sta aumentando e ci sono sempre più dati incoraggianti.

Triptani

Questa è una classe di farmaci relativamente nuova, ma tutti gli emicranici sono a conoscenza di questi, in quanto rappresentano il “gold standard” nel trattamento. Il più studiato è sumatriptan, approvato per l’uso nel 1995: ha ora 20 anni di storia clinica.

Tra gli otto triptani attualmente utilizzati, ha il meno marcato effetto vasocostrittore e non provoca contrazioni uterine. Il sumatriptan può essere considerato un trattamento terapeutico condizionatamente sicuro per le donne in gravidanza che sperimentano un peggioramento dell’emicrania nel primo trimestre.

I dati clinici stanno aumentando e non mostrano effetti negativi del sumatriptan sul decorso della gravidanza e sulla salute del bambino. Tuttavia, per le donne con emicrania nella storia clinica, c’è sempre una quantità statisticamente significativa di neonati con peso inferiore a 2500 g (sia tra coloro che hanno assunto il farmaco che tra quelli che non l’hanno fatto).

Proprio prima della pubblicazione di questo articolo, ho trovato il più recente manuale medico britannico , in cui viene menzionato il sumatriptan nelle raccomandazioni con la nota: “non sono stati identificati esiti avversi, può essere raccomandato”.

Recentemente sono stati condotti studi su placenta viva: non oltre il 15% della dose minima unica supera la barriera. Questa quantità di sostanza non ha alcun effetto sul feto 2 . L’assunzione nel periodo prenatal deve essere interrotta, in quanto la sostanza può aumentare il rischio di emorragie post-partum. Questo è direttamente correlato al suo meccanismo d’azione.

I maggiori studi sugli agonisti 5-HT1 sono condotti da norvegesi, svedesi e danesi. Hanno registri medici fenomenali in cui viene documentato tutto. Consiglio di consultare la revisione norvegese, poiché contiene informazioni preziose che non possono essere incluse nell’articolo 3 .

Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS)

Ibuprofene, naproxene e diclofenac sono considerati una scelta relativamente sicura nel secondo trimestre, ma non sono raccomandati nel primo e terzo. L’ibuprofene va evitato dopo la 30ª settimana a causa dell’aumento del rischio di chiusura prematura del dotto arterioso e oligohidramnios. Alcuni studi popolazionali confermano problemi legati ai FANS nel primo trimestre, altri no.

La conclusione della meta-analisi di tutti gli studi sull'ibuprofene per l'emicrania mostra che è più efficace del placebo in media del 45%.

L’assunzione di FANS può ostacolare il concepimento e aumenta seriamente il rischio di aborto spontaneo.

Aspirina in dosi minime può essere assunta fino al terzo trimestre, non oltre la 30ª settimana (non più di 75 mg al giorno), se ha portato a un miglioramento dell’emicrania prima della gravidanza. Se l’aspirina non ha funzionato - non ha senso rischiare, poiché influisce sulla funzione piastrinica del bambino.

Analgesici

Paracetamolo (acetaminofene) è il farmaco di scelta per alleviare il dolore durante un attacco. È più efficace se combinato con aspirina e caffeina (il nostro Citramon o Citrapak). La caffeina, in questo caso, funge da trasportatore, aiutando l’assorbimento delle sostanze e la quantità nelle compresse non ha alcun effetto stimolante. È importante ricordare le limitazioni sull’assunzione di acido acetilsalicilico.

In The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106, pagina 11 si afferma: “Sulla base dei dati sopra riportati, il paracetamolo 500 mg o in combinazione con aspirina 100 mg, metoclopramide 10 mg o 50 mg di tramadolo è raccomandato come prima scelta per il trattamento sintomatico di attacchi gravi.”

Alcune donne alleviano l’attacco con paracetamolo, se riescono a prenderlo nei primi minuti dopo “l’attivazione” dell’aura.

Paracetamolo o acetaminofene

Un grande studio danese ha mostrato un aumento statisticamente significativo dell’iperattività nei bambini le cui mamme assumevano almeno 2 dosi di paracetamolo a settimana durante la gravidanza. Altre revisioni non trovano tali correlazioni. Senza dubbio, dosaggi e frequenza di assunzione sono determinanti.

Caffeina

Ci sono fortunate che possono alleviare notevolmente il dolore emicranico con una tazza di caffè. A volte questo metodo funziona anche per me. Il caffè è il modo più semplice e sicuro per aiutare durante un attacco. Non ci sono prove dell’impatto negativo delle dosi abituali di caffeina sul decorso della gravidanza e sul feto (2 tazze al giorno). Se la caffeina ha aiutato in precedenza, non vale la pena rinunciarvi in gravidanza.

Oppiacei e oppioidi

Solo quelli deboli, come tramadolo e codeina. È accettabile l’assunzione singola o duplice per tutto il periodo prenatale, se nulla di quanto sopra ha dato risultati. Gli oppioidi di origine vegetale sono rari, ma si dovrebbe evitare il tè alla salvia (oltre agli oppiacei nel composto, si presume che induca contrazioni uterine).

Anche se il tramadolo alleviava bene il dolore prima della gravidanza - prova altre opzioni. È probabile che in questo periodo gli oppiacei aumentino la nausea e non abbia senso assumerli. Anche se capisco molto bene gli emicranici che si aggrappano fortemente a ciò che ha funzionato la prima volta. Il problema principale è il dolore cronico, che si stabilisce rapidamente con l’uso di oppioidi. Col tempo non ci sarà modo di alleviare gli attacchi.

Antiemetici

Metoclopramide e ciclizina sono talvolta prescritti per gravi nausea gravidica, mentre il domperidone, meno efficace, è ancora poco studiato. Gli antiemetici alleviano significativamente i sintomi dell’emicrania e aumentano la possibilità di funzionare direttamente sul farmaco (si consiglia l’assunzione con sumatriptan) 4 .

Metoclopramide

Clorpromazina e prochlorperazina rigorosamente fino al terzo trimestre

Doxylamine, antagonisti dei recettori istaminici H1, piridossina, diciclomina e fenotiazine non hanno mostrato impatti negativi sul feto e sulla gravidanza, ma sono prescritti molto meno frequentemente rispetto alla metoclopramide. Il problema con gli antiemetici sono gli effetti collaterali, è meglio evitare assunzioni sistematiche.

Trattamento preventivo dell’emicrania nelle donne in gravidanza

Il gruppo di misure preventive include farmaci, integratori alimentari (nutraceutici) e alcune pratiche di fisioterapia: massaggio e agopuntura. Non dirò nulla di negativo sull’agopuntura, poiché, nell’ambito della psicoterapia placebo, aiuta nelle situazioni di dolore e disturbi di ansia ( Acupuncture for the prevention of episodic migraine ). Ho dato un’occhiata a diverse linee guida britanniche - nessuna parola sull’agopuntura, già questo è piacevole.

Farmaci

Quasi tutti i farmaci comunemente raccomandati per la prevenzione dell’emicrania non sono adatti per le future mamme: beta-bloccanti, anticonvulsivanti, antidepressivi, ACE-inibitori, ARB, bloccanti dei canali calcici e il poco studiato botulino di tipo A (BTX-A).

Tutti questi vengono utilizzati per trattare ipertensione, depressione ed epilessia. Non ci prescriviamo questi farmaci, quindi, programmando una gravidanza, è necessario porre domande al medico riguardo alla riduzione del dosaggio o alla possibilità di sospendere temporaneamente alcuni farmaci di questi gruppi.

Beta-bloccanti

Con i farmaci anti-ipertensivi, come il metoprololo e il propranololo, la situazione è complessa. La maggior parte dei dati concorda sul fatto che è necessario interrompere gradualmente la loro assunzione prima del concepimento.

Il propranololo ha una solida base di evidenze per la prevenzione dell’emicrania e in alcuni casi è necessario per gli ipertesi, anche in gravidanza. In tal caso, la sua assunzione continua nella dose minima possibile fino alla fine del secondo trimestre.

Lisinopril, enalapril e altri farmaci della stessa categoria sono assolutamente vietati. Il farmaco di scelta rimane il verapamil nella minima dose (1). Tutti i beta-bloccanti vanno sospesi fino al III trimestre.

Anticonvulsivanti

Valproato e topiramato sono molto efficaci, ma proibiti durante la preparazione al concepimento e la gravidanza. Non ci sono dubbi sulla teratogenicità di questi farmaci. Lamotrigina, usata per il trattamento del disturbo bipolare, è talvolta prescritta per l’emicrania, e sebbene il farmaco abbia un buon profilo di sicurezza in gravidanza, la sua efficacia non supera il placebo ( Antiepileptics for the prophylaxis of episodic migraine in adults ).

Antidepressivi

L’uso del più “giusto” antidepressivo triciclico Amitriptilina è considerato sicuro (10-25 mg al giorno 6 ). Non è dimostrato il suo impatto negativo sulla gravidanza e sul feto, ma ci sono dati su un rischio aumentato di preeclampsia nelle donne con depressione che lo assumono sistematicamente.

Tuttavia, l’Amitriptilina è proposta come scelta di seconda linea dopo i beta-bloccanti, come misura preventiva. Fino alla trentesima settimana, qualsiasi antidepressivo viene gradualmente sospeso.

Integratori alimentari

La medicina complementare (la stessa medicina alternativa) non è la migliore soluzione nella ricerca di modi sicuri per alleviare un attacco grave. Ma alcune sostanze comuni e sicure, che non sono farmaci, possono aiutare nella prevenzione.

Magnesio

Ha un livello B di efficacia provata per la prevenzione dell’emicrania (letteralmente: Livello B: I farmaci sono probabilmente efficaci). Sicuro durante la gravidanza (eccezione: somministrazione endovenosa per più di 5 giorni può influenzare la formazione del tessuto osseo del bambino).

Studiante il materiale per questo articolo, ho trovato una recente meta-analisi sugli studi sul magnesio nella terapia dell’emicrania (2018) 7 . Magnesio citrato (citrato) rimane per ora il più biodisponibile (600 mg è la dose raccomandata), l’ossido è quello peggiore. Sul sito c’è un articolo separato dedicato al trattamento dell’emicrania con magnesio, che completerò con gli ultimi dati.

C’è solo una condizione: il magnesio funziona solo se c’è una sua carenza nelle cellule. Tuttavia, vale la pena provare se c’è una scelta tra un nutraceutico e un’arma pesante.

Piridossina (Vitamina B6)

Riduce il numero di attacchi e attenua significativamente la nausea. La sicurezza della piridossina durante la gravidanza è stata dimostrata a dosi molto elevate negli animali, ed è stata approvata dalla FDA. Il meccanismo d’azione esatto non è completamente compreso, maggiori dettagli sono disponibili nella fonte. Ci sono raccomandazioni specifiche per i dosaggi: 80 mg di B6 al giorno o in combinazione con altri integratori 25 mg al giorno (ad esempio, acido folico/B12 o B9/B12).

Piretro (Tanacetum parthenium)

Nuova sostanza con dati contrastanti sia sull’efficacia che sulla sicurezza. È più conosciuta per la sua versione purificata MIG-99. C’è il rischio di contrazioni uterine, fino ad ora il piretro non è presente nelle raccomandazioni delle ultime revisioni.

Coenzima Q10

Livello C: efficacia non confermata, ma possibile. Ci sono dati sulla prevenzione della preeclampsia, quindi viene raccomandato come integratore alimentare (per qualche motivo è particolarmente raccomandato dalla Società Canadese delle Cefalee).

Riboflavina (Vitamina B2)

Livello B. La si conosce come mezzo preventivo per l’anemia da carenza di ferro. C’è un dosaggio raccomandato per il trattamento dell’emicrania con riboflavina: 400 mg al giorno. Per le future madri, il dosaggio può differire.

Melatonina

Secondo alcuni studi (non ci sono ancora revisioni), la melatonina è sicura ed efficace per trattare l’emicrania nelle donne in gravidanza. La biodisponibilità della melatonina da farmaci è ancora molto incerta. Tuttavia, alcuni piccoli studi controllati con placebo hanno mostrato significatività statistica dei risultati rispetto al placebo e all’amitriptilina nella prevenzione degli attacchi 8 . Se hai problemi con il sonno o i ritmi circadiani, perché non provare la melatonina - potrebbe essere un’alternativa agli antidepressivi 9 .

Blocco dei nervi mediante iniezioni di anestetici

Metodo utilizzato nei casi disperati, nell’emicrania refrattaria. La procedura è un’alternativa alle combinazioni di anticonvulsivanti + antidepressivi + oppioidi. Il blocco dei nervi periferici non è raro ora, ma si cerca di evitarlo per le donne in gravidanza. In Occidente si stanno accumulando sempre più dati sul blocco nelle donne in gravidanza, i risultati sono più che ottimistici 10 . In alcuni casi, gli attacchi non ritornano per sei mesi.

Le iniezioni vengono somministrate in una o più aree: nervo occipitale maggiore, auricolo-temporale, sopranucleare (lidocaina al 1-2%, bupivacaina allo 0,5% o corticosteroidi). Il sollievo dal dolore si verifica immediatamente nel 80% dei casi. A una piccola percentuale di persone, non aiuta affatto.

La procedura è più conosciuta come blocco del nervo occipitale. La lidocaina è sicura, la bupivacaina è condizionatamente sicura (ci sono meno dati), mentre l’uso locale di steroidi è ancora oggetto di discussione. Tra tutti i metodi di trattamento dell’emicrania cronica, il blocco con lidocaina è il più promettente in contesto di gravidanza.

Conclusioni. È importante prestare attenzione alla scelta dei farmaci già in fase di pianificazione. È particolarmente importante risolvere la questione sui farmaci preventivi che assumiamo regolarmente: quasi tutta la prevenzione viene gradualmente sospesa prima del concepimento. Un po’ di conoscenze aggiuntive non fa male, anche se si è completamente sicuri del proprio medico.

Come trattare l’emicrania durante l’allattamento

Il processo di allattamento protegge dall’emicrania fino all'80% delle donne. Se gli attacchi tornano, controllare la situazione in questo periodo è di gran lunga più semplice rispetto alla gravidanza. È sufficiente conoscere le concentrazioni del farmaco nel latte e la sua capacità di essere assorbito dal neonato 12 .

Paracetamolo è considerato il più sicuro durante l’allattamento. La concentrazione nel latte materno è bassa, il metabolismo nei neonati è praticamente uguale a quello degli adulti. Nella storia della clinica, è stato riportato un solo caso di eruzione cutanea in un neonato (2 mesi) dopo l’assunzione di paracetamolo tramite latte materno.

FANS sono compatibili con l’allattamento, l’ibuprofene è raccomandato tra i farmaci di scelta grazie al suo breve emivita (circa 2 ore). L’escrezione nel latte materno è bassa, non ci sono stati segnalati effetti collaterali. Diclofenac e naproxen dovrebbero essere assunti con cautela, allattando dopo 4 ore dall’assunzione. Questi farmaci sono di seconda scelta.

Dosaggi irregolari di aspirina sono ammissibili, ma in generale, il dibattito attorno all’acido acetilsalicilico non si placa. La sostanza ha un elevato tasso di escrezione e influisce sulle piastrine del neonato.

Triptani, anche quelli iniettabili, passano a malapena nel latte materno. Tuttavia, non è stata annullata la misura precauzionale conservativa (in vigore dal 1998) - 12 ore di pausa tra assunzione e allattamento. Considerando che l’emivita del sumatriptano è di circa 1 ora e la biodisponibilità è estremamente bassa, 12 ore sono eccessive. La maggior parte degli studi moderni raccomanda di riprendere l’allattamento dopo la ripresa dall’attacco.

L’eletriptano è stato poco studiato durante la gravidanza, ma per il periodo dell’allattamento è più preferibile rispetto al sumatriptano. Questo perché la sostanza si lega alle proteine plasmatiche e praticamente nulla raggiunge il latte materno. È stata valutata la completa sicurezza della dose di 80 mg di eletriptano al giorno 11 .

Oppioidi come aiuto urgente occasionale sono ammissibili, poiché hanno una bassa concentrazione. Si parla sempre solo di codeina, che è il più debole tra i farmaci analgesici narcotici.

Codeina

Ergotamina (alcaloide dell’ergot) non può essere assunta affatto. Questo farmaco è molto debole e i suoi effetti collaterali creano più problemi che sollievo. Ha un accumulo estremamente elevato nel latte, portando a convulsioni e disidratazione.

Antiemetici, in particolare la metoclopramide, hanno un tasso di escrezione leggermente superiore alla media (è instabile e dipende dall’organismo della madre: dal 4.7 al 14.3%), ma è permessa per l’allattamento non sistematica. Non sono stati registrati effetti collaterali nei bambini. I beta-bloccanti possono essere ripresi dopo il parto. La maggior parte delle revisioni concorda sui più studiati metoprololo e propranololo. L’escrezione di questi composti nel latte materno è bassa, fino all’1.4% della dose metabolizzata dalla madre, che è un quantitativo trascurabile anche per i prematuri e i neonati a basso peso. Queste sono buone notizie, poiché alcuni farmaci devono essere assunti regolarmente.

Antiepilettici, vietati durante la gravidanza, sono permessi durante l’allattamento. Il valproato raggiunge praticamente il latte materno - 1.7% massimo, e nel plasma del bambino si trovano solo tracce. Il topiramato dà una concentrazione fino al 23%, e nonostante sia considerato compatibile con l’allattamento, è necessario monitorare i neonati più piccoli: irritabilità, debole riflesso di suzione, diarrea.

Antidepressivi, in particolare l’amitriptilina, possono essere utilizzati come profilassi contro l’emicrania nel caso in cui i farmaci di prima scelta non funzionino (beta-bloccanti e integratori alimentari). Sono compatibili con l’allattamento, il livello della sostanza nel latte è basso - fino al 2.5% della dose materna. Il livello nel plasma del bambino è al di sotto del rilevabile o solo tracce. Altri antidepressivi non vengono considerati poiché i loro tempi di eliminazione sono significativamente più lunghi e potrebbero teoricamente accumularsi nell’organismo del neonato (non ci sono dati in merito).

ACE-inibitori, in particolare l’enalaprile, sono nefrotossici per i neonati. La loro escrezione è estremamente bassa - fino allo 0.2%, ma dato che l’enalaprile è assunto quotidianamente, è considerato incompatibile con l’allattamento. In alcune fonti si discute di assunzione “con cautela e monitoraggio”.

Magnesio e riboflavina possono essere assunti come integratori. La loro quantità nel latte materno aumenta in modo insignificante.

Conclusioni. Tutti i farmaci efficaci per il trattamento delle emicranie gravi sono compatibili con l’allattamento al seno, poiché non vengono trasferiti nel latte materno in quantità farmacologicamente significative. Rileggendo decine di revisioni e studi, non ho mai trovato raccomandazioni per l’estrazione del latte, ma questa scelta spetta sempre alla madre.

Fonti e letteratura

Desidero richiamare l’attenzione sulle fonti delle informazioni. Tutti gli articoli e le meta-revisioni citate sono pubblicati in riviste cliniche peer-reviewed. I materiali più importanti e recenti sono stati estratti in una cartella separata su google drive con accesso libero.

Hai la possibilità di consultare personalmente le fonti primarie, nei documenti ci sono:

1. I testi completi in originale, scaricati da sci-hub (con i numeri di citazione assegnati nell’articolo (1-11) e i link ad essi).
2. La traduzione automatica di ogni articolo originale e revisione a cui mi riferisco (ma senza tabelle, è molto difficile tradurle e formattarle).

Nei materiali originali ci sono molte informazioni utili sui diversi tipi di mal di testa in gravidanza, non tutto può essere incluso in un solo articolo. Raccomando sempre di fare riferimento alla fonte originale, anche se ti fidi dell’autore del testo in lingua russa. Ti potrebbe essere utile un manuale su come cercare informazioni mediche.

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