Migraine en zwangerschap: hoe te plannen, welke behandelingen zijn veilig

Veel vrouwen met migraine zijn bang om een zwangerschap te plannen. Deze angsten zijn gerechtvaardigd - volgens bijsluiters mag 99% van de medicijnen niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Echter, een overzicht van onderzoeken naar migraine tijdens zwangerschap laat zien dat er wel behandelingsopties zijn.

Goed nieuws: bij tot wel 80% van de vrouwen vermindert de frequentie van aanvallen al in het eerste trimester (vooral bij menstruatiegerelateerde migraine). Bij zo’n 60% verdwijnen migraineaanvallen zelfs helemaal tot aan het einde van de borstvoedingsperiode. Voor 4-8% van de aanstaande moeders blijft verlichting echter uit, en specifiek voor hen heb ik dit onderzoek uitgevoerd.

Bronverwijzingen en literatuurlijst zijn aan het einde van het artikel opgenomen, samen met gedetailleerde opmerkingen.

Heeft migraine invloed op de zwangerschap?

Er zijn potentiële problemen die van tevoren bekend moeten zijn. Maar als we goed voor onszelf zorgen en wat basiskennis opbouwen, kan deze periode soepeler verlopen.

Zorgen kunnen ontstaan door zware aanvallen met aura die langer dan 24 uur duren en ook in het tweede en derde trimester blijven optreden. Dergelijke aanvallen kunnen pre-eclampsie en enkele andere complicaties uitlokken (om de lezer niet te verontrusten, vermeld ik geen schrikwekkende statistieken, maar een bron voor verder zelfonderzoek vind je hier ).

Migraine heeft geen directe invloed op de baby. Indirect kan de gezondheid van de baby echter lijden onder het slechte welzijn van de moeder, gebrek aan slaap en vasten tijdens zware aanvallen. Een lager geboortegewicht is de meest voorkomende indirecte impact van migraine. Het is daarom belangrijk om in ernstige gevallen een aanval te behandelen in plaats van deze uit te zitten.

Welke symptomen moeten aanstaande moeders alarmeren?

Sommige symptomen van migraine, vooral als ze voor het eerst optreden, kunnen een reden zijn om (met spoed) een arts te raadplegen:

• Voor het eerst ervaren aura, of een aura die langer dan een uur aanhoudt;
• Hoge bloeddruk (controleer deze altijd, zelfs bij een typische aanval);
• Een plotselinge, maximale hoofdpijn die binnen één minuut opkomt;
• Verhoging van temperatuur en stijve nekspieren (bel onmiddellijk hulp);
• Tegelijkertijd licht- en geluidsovergevoeligheid;
• De pijn is niet eenzijdig, maar even intens en kloppend;
• Een verandering in het karakter van de hoofdpijn;
• De eerste aanval vindt plaats laat in het tweede of derde trimester.

De arts zal atypische symptomen grondig evalueren, andere aandoeningen uitsluiten en zo nodig aanvullend onderzoek laten doen.

Hoe een migraineaanval behandelen tijdens de zwangerschap?

Om ethische redenen worden zwangere vrouwen niet toegelaten tot gecontroleerde geneesmiddelenstudies. Daarom wordt zwangerschap in de bijsluiter van de meeste medicijnen als contra-indicatie opgenomen – men kan veiligheid niet direct aantonen. Dat betekent echter niet dat niets mogelijk is.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Origineel en vertaling in de bijlage aan het einde van het artikel.

We hebben toegang tot therapeutische en klinische observaties die worden opgenomen in speciale registers in ontwikkelde landen. Op basis van systematische reviews van gegevens uit deze registers, trekken artsen conclusies over de veiligheid van medicijnen.

Dit artikel is het resultaat van het bestuderen van tientallen recente reviews.

Laten we beginnen met het zwaar geschut. Er heerst nog steeds een voorzichtige houding ten opzichte van serotonine 5-HT1-agonisten – triptanen. Toch verzamelen we steeds meer positieve gegevens over hun gebruik.

Triptanen

Dit is een relatief nieuwe klasse geneesmiddelen, maar migrainepatiënten kennen ze allemaal omdat ze de “gouden standaard” in behandeling vormen. Het meest bestudeerde middel is sumatriptan, dat in 1995 werd goedgekeurd - met meer dan 20 jaar aan klinische geschiedenis.

Van de acht momenteel gebruikte triptanen heeft sumatriptan het minst uitgesproken vaatvernauwende effect en veroorzaakt het geen baarmoedercontracties. Sumatriptan kan als een voorwaardelijk veilige therapeutische optie worden beschouwd voor zwangere vrouwen die verergering van migraine ervaren in het eerste trimester.

Er is steeds meer klinische data beschikbaar en deze tonen geen negatieve invloed van sumatriptan op de zwangerschap of de gezondheid van de baby. Bij vrouwen met migraine in de voorgeschiedenis blijft echter een statistisch significante verhouding van pasgeborenen met een gewicht onder de 2500 gram (ongeacht medicatiegebruik).

Vlak voor publicatie vond ik een recente Britse medische richtlijn , waarin sumatriptan wordt aanbevolen met een kanttekening: “geen ongunstige uitkomsten vastgesteld, gebruik kan worden aanbevolen”.

Recente studies op levende placenta’s tonen aan dat maximaal 15% van een minimale eenmalige dosis de barrière passeert. Deze hoeveelheid heeft geen meetbaar effect op de baby hier . Het gebruik ervan dient echter vóór de bevalling te worden gestaakt, omdat het risico op postpartum bloedingen kan toenemen - dit is direct gerelateerd aan het werkingsmechanisme.

De grootste onderzoeken naar AS5-HT1 worden uitgevoerd in Noorwegen, Zweden en Denemarken. Hun fenomenale medische registers documenteren alles. Ik raad het Noorse overzicht aan voor waardevolle informatie die niet in dit artikel past hier .

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s)

Ibuprofen, naproxen en diclofenac worden als relatief veilige keuzes beschouwd in het tweede trimester, maar worden afgeraden in het eerste en derde trimester. Ibuprofen moet na 30 weken worden vermeden vanwege een verhoogd risico op vroegtijdige sluiting van de ductus arteriosus en oligohydramnion. Sommige populatieonderzoeken bevestigen de risico’s van NSAID’s in het eerste trimester, andere niet.

Een meta-analyse van onderzoeken naar ibuprofen bij migraine toont aan dat het gemiddeld 45% effectiever is dan een placebo.

Het gebruik van NSAID’s belemmert ook de conceptie en verhoogt het risico op een miskraam.

Aspirine in minimale doses kan worden gebruikt tot het derde trimester, maar niet later dan de 30e week (maximaal 75 mg per dag), indien het vóór de zwangerschap effectief was bij migraine. Als aspirine eerder niet hielp, bestaat er geen reden om risico te nemen, omdat het de trombocytenfunctie van het kind beïnvloedt.

Analgetica

Paracetamol (acetaminofen) is het voorkeursmiddel voor pijnbestrijding tijdens een aanval. Het is het meest effectief in combinatie met aspirine en cafeïne (bijvoorbeeld Citramon of CitraPak). In deze combinatie fungeert cafeïne als een transportmiddel dat de absorptie van stoffen verbetert, en de dosis is te laag om stimulerend te werken. Houd rekening met de beperkingen op het gebruik van acetylsalicylzuur.

Volgens The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 p. 11: “Op basis van bovenstaande gegevens wordt paracetamol 500 mg, al dan niet in combinatie met aspirine 100 mg, metoclopramide 10 mg of 50 mg tramadol aanbevolen als eerste keus voor symptomatische behandeling van ernstige aanvallen.”

Sommige vrouwen kunnen een aanval stoppen met paracetamol, op voorwaarde dat het direct na de eerste tekenen van aura wordt ingenomen.

Acetaminofen of paracetamol

Een groot Deens onderzoek toonde een statistisch significante toename van hyperactiviteit bij kinderen van moeders die minstens twee doses paracetamol per week gebruikten tijdens de zwangerschap. Andere reviews vinden zulke correlaties niet. Uiteraard zijn doseringen en frequentie doorslaggevend.

Cafeïne

Er zijn vrouwen die een migraineaanval kunnen verminderen met een kopje koffie. Soms werkt deze truc zelfs bij mij. Koffie is de eenvoudigste en veiligste manier om jezelf tijdens een aanval te helpen. Er is geen enkel bewijs voor negatieve effecten van dagelijkse cafeïne-inname (twee kopjes per dag) op de zwangerschap of de baby. Als cafeïne eerder hielp, hoef je het tijdens de zwangerschap niet te vermijden.

Opioïden en opiaten

Alleen lichtere middelen zoals tramadol en codeïne. Een of twee doses tijdens de gehele zwangerschap zijn toegestaan indien geen andere behandeling effectief is gebleken. Plantaardige opioïden zijn zeldzaam, maar thee met salie moet worden vermeden (naast opioïden in de samenstelling kan het baarmoedercontracties veroorzaken).

Hoewel tramadol mogelijk effectief was vóór de zwangerschap, is het verstandig om andere opties te proberen. Tijdens deze periode kunnen opioïden misselijkheid verergeren en zullen ze waarschijnlijk niet het gewenste effect hebben. Bovendien kunnen chronische pijn en afhankelijkheid sneller ontstaan bij frequent gebruik, waardoor verdere behandeling ineffectief wordt.

Anti-emetica

Metoclopramide en cyclizine worden soms voorgeschreven voor ernstige misselijkheid tijdens de zwangerschap, terwijl domperidon nog onvoldoende onderzocht is. Anti-emetica verlichten niet alleen symptomen van migraine maar verhogen ook de effectiviteit van triptanen (aanbevolen om samen met sumatriptan te gebruiken) hier .

Metoclopramide Chloorpromazine en prochlorperazine strikt tot het derde trimester. Doxylamine, H1-histaminereceptorantagonisten, pyridoxine, dicyclomine en fenothiazines hebben geen nadelige effecten op de foetus en zwangerschap laten zien, maar worden veel minder vaak voorgeschreven dan metoclopramide. Het probleem met anti-emetica zijn de bijwerkingen; vermijd systematische inname.

Preventieve behandeling van migraine bij zwangere vrouwen

Preventieve maatregelen omvatten geneesmiddelen, voedingssupplementen (voedingssupplementen) en enkele fysiotherapeutische methoden zoals massage en acupunctuur. Over acupunctuur zal ik hier niet negatief spreken, vooral omdat het binnen een placebo-psychotherapiecontext daadwerkelijk kan helpen bij pijn en angststoornissen ( Acupuncture for the prevention of episodic migraine ). Ik heb een paar Britse richtlijnen bekeken — geen woord over acupunctuur, en dat stemt al positief.

Geneesmiddelen

Bijna alles wat standaard wordt aanbevolen voor migrainepreventie is niet geschikt voor aanstaande moeders: bètablokkers, anti-epileptica, antidepressiva, ACE (angiotensine converterend enzym)-remmers, ARB’s (angiotensine II receptorblokkers), calciumkanaalblokkers en het minder onderzochte botulinumtoxine type A (BTX-A).

Deze middelen worden meestal gebruikt voor de behandeling van hypertensie, depressie en epilepsie. We schrijven deze medicatie niet zelf voor, daarom is het belangrijk om bij het plannen van een zwangerschap met een arts te overleggen over het verlagen van doseringen of het tijdelijk stopzetten van enkele van deze middelen.

Bètablokkers

Bij antihypertensieve geneesmiddelen zoals metoprolol en propranolol is de situatie ingewikkeld. De meeste gegevens wijzen erop dat het noodzakelijk is om ze geleidelijk af te bouwen vóór de conceptie.

Propranolol heeft sterke wetenschappelijke ondersteuning voor migrainepreventie en is in sommige gevallen noodzakelijk voor hypertensiepatiënten, ook tijdens de zwangerschap. In dat geval wordt het in de laagst mogelijke dosis strikt tot het tweede trimester ingenomen.

Lisinopril, enalapril en andere ‘-pril’-geneesmiddelen zijn strikt verboden. Het voorkeursgeneesmiddel blijft verapamil in de minimale dosis. Alle bètablokkers worden stopgezet vóór het derde trimester.

Anti-epileptica

Valproaat en topiramaat zijn zeer effectief, maar verboden tijdens de voorbereiding op zwangerschap en tijdens de zwangerschap. Er is geen twijfel over hun teratogene werking. Lamotrigine wordt soms voorgeschreven voor bipolariteit bij migraine, en hoewel het een goed veiligheidsprofiel heeft tijdens de zwangerschap, is de effectiviteit ervan niet beter dan placebo ( Antiepileptics for the prophylaxis of episodic migraine in adults ).

Antidepressiva

Het gebruik van de meest geschikte tricyclische antidepressivum, amitryptiline, wordt als veilig beschouwd (10-25 mg per dag 6 ). Er is geen bewijs voor negatieve effecten op zwangerschap en de foetus, hoewel het risico op pre-eclampsie bij vrouwen met depressie die amitryptiline systematisch nemen, verhoogd kan zijn.

Desondanks wordt amitryptiline als tweede keus na bètablokkers aanbevolen voor preventie. Tegen de dertigste week worden alle antidepressiva geleidelijk stopgezet.

Voedingssupplementen

Complementaire (oftewel alternatieve) geneeskunde is niet de beste uitweg wanneer men naar veilige manieren zoekt om een ernstige aanval te verlichten. Maar sommige gebruikelijke, veilige stoffen, die geen medicijnen zijn, kunnen bij preventie helpen.

Magnesium

Heeft effectiviteitsniveau B wat betreft wetenschappelijk bewijs voor de preventie van migraine (letterlijk: Level B: Medications are probably effective). Veilig tijdens de zwangerschap (uitzondering: intraveneuze toediening gedurende meer dan 5 dagen kan invloed hebben op de botvorming van de baby).

In het kader van deze tekst kwam ik een recent overzichtsartikel tegen over magnesium in migrainebestrijding (2018) 7 . Magnesiumcitraat blijft tot nu toe het meest biologisch beschikbaar (aanbevolen dosering 600 mg); magnesiumoxide het minst. Op de website staat een afzonderlijk artikel over migraine en magnesium, dat ik met recente gegevens zal aanvullen.

Er is één voorwaarde: magnesium werkt alleen als er een tekort in de cellen is. Desondanks is het het proberen waard wanneer men moet kiezen tussen een voedingssupplement en zware medicatie.

Pyridoxine (Vitamine B6)

Vermindert de frequentie van aanvallen en vermindert misselijkheid aanzienlijk. De veiligheid van pyridoxine tijdens de zwangerschap is aangetoond, zelfs bij zeer hoge doseringen bij dieren, en het is goedgekeurd door de FDA. Het precieze werkingsmechanisme is niet volledig begrepen, hierover meer in de bron. Specifieke doseringsaanbevelingen zijn beschikbaar: 80 mg B6 per dag of 25 mg per dag in combinatie met andere supplementen (bijvoorbeeld foliumzuur/B12 of B9/B12).

Feverfew (Moederkruid)

Een nieuw middel met tegenstrijdige gegevens zowel over effectiviteit als veiligheid. Beter bekend in de gezuiverde versie MIG-99. Er is een risico op baarmoedercontracties, en momenteel wordt feverfew niet in recente aanbevelingen opgenomen.

Co-enzym Q10

Niveau C: de effectiviteit is niet bewezen, maar mogelijk. Er zijn aanwijzingen voor de preventie van pre-eclampsie, en daarom wordt het als voedingssupplement aanbevolen (vooral door de Canadese Hoofdpijnvereniging).

Riboflavine (Vitamine B2)

Niveau B. Beter bekend als een preventiemiddel tegen ijzergebreksanemie. Voor migraine is de aanbevolen dosering 400 mg per dag. Voor aanstaande moeders kan de dosering verschillen.

Melatonine

Volgens enkele studies (er zijn nog geen overzichtsartikelen) is melatonine veilig en effectief bij de behandeling van migraine tijdens de zwangerschap. De biologische beschikbaarheid van melatonine in supplementen is echter nog discutabel. Toch tonen enkele kleine placebogecontroleerde onderzoeken statistisch significante resultaten in vergelijking met placebo en amitryptiline bij de preventie van aanvallen 8 . Als u slaapproblemen of circadianeritmeproblemen heeft, waarom zou u melatonine dan niet proberen? Dit kan een alternatief voor antidepressiva zijn 9 .

Zenuwblokkade met anesthetica

Een methode toegepast in hopeloze gevallen bij refractaire migraine. De procedure is een alternatief voor combinaties van anticonvulsiva + antidepressiva + opioïden. Perifere zenuwblokkade is nu gangbaar, maar wordt bij zwangere vrouwen over het algemeen vermeden. In Westerse studies worden steeds meer gegevens verzameld over blokkade bij zwangere vrouwen, met zeer optimistische resultaten 10 . In sommige gevallen keren de aanvallen pas na zes maanden terug.

Injecties worden in één of meerdere plaatsen toegediend: grote achterhoofdzenuw, auriculotemporale, supraorbitale en supranucleaire zenuw (1-2% lidocaïne, 0,5% bupivacaïne of corticosteroïden). In 80% van de gevallen treedt pijnverlichting onmiddellijk op. Voor een klein percentage helpt het helemaal niet.

De procedure wordt vaker aangeduid als een occipitale zenuwblokkade. Lidocaïne is veilig, bupivacaïne is relatief veilig (er zijn minder gegevens), en lokaal gebruik van steroïden wordt nog besproken. Onder de behandelingen voor chronische hoofdpijn is lidocaïneblokkade de meest veelbelovende optie tijdens zwangerschap.

Conclusies. Wees voorzichtig met de keuze van medicatie, zelfs al bij de planningsfase. Het is vooral belangrijk om preventieve medicijnen, die systematisch worden ingenomen, kritisch te evalueren — bijna alle preventie wordt reeds vóór conceptie afgebouwd. Een beetje extra kennis kan geen kwaad, zelfs als u volledig op uw arts vertrouwt.

Hoe migraine te behandelen tijdens borstvoeding

Borstvoeding beschermt 80% van de vrouwen tegen migraine. Als de aanvallen toch terugkeren, is het gemakkelijker om dit te beheersen tijdens lactatie dan tijdens de zwangerschap. Het is voldoende om de concentratie van een geneesmiddel in melk en de absorptiesnelheid ervan bij de baby te kennen 12 .

Paracetamol wordt als het veiligst beschouwd tijdens borstvoeding. De concentratie in moedermelk is laag, en het metabolisme bij baby’s lijkt sterk op dat bij volwassenen. In de hele geschiedenis van klinische observaties is er slechts één geval van huiduitslag bij een pasgeborene (2 maanden) bekend, veroorzaakt door paracetamol via moedermelk.

NSAID’s zijn compatibel met borstvoeding; ibuprofen wordt aanbevolen omdat het een korte halfwaardetijd heeft (ongeveer 2 uur). De concentratie in moedermelk is laag, en er zijn geen bijwerkingen gerapporteerd. Diclofenac en naproxen moeten met voorzichtigheid worden ingenomen, met een interval van 4 uur voor het voeden. Dit zijn middelen van tweede keuze.

Incidentele eenmalige doses aspirine zijn toegestaan, maar er is nog steeds controverse rond acetylsalicylzuur. Dit middel heeft een hoog excretieniveau en beïnvloedt de bloedplaatjes van de baby.

Triptanen, zelfs injecteerbare, komen nauwelijks in moedermelk terecht. Toch blijft een conservatieve voorzorgsmaatregel (sinds 1998) van kracht: een interval van 12 uur tussen inname en voeding. Gezien de halfwaardetijd van sumatriptan van ongeveer 1 uur en de extreem lage biologische beschikbaarheid, is 12 uur overdreven. In moderne studies wordt aanbevolen om de borstvoeding te hervatten na herstel van een aanval.

Eletriptan is weinig onderzocht tijdens zwangerschap, maar wordt voor lactatie als geschikter beschouwd dan sumatriptan. Dit komt doordat het middel zich bindt aan plasma-eiwitten en nauwelijks in de moedermelk terechtkomt. Volledige veiligheid van een dagelijkse dosis van 80 mg eletriptan is vastgesteld 11 .

Opioïden mogen incidenteel en in noodsituaties worden gebruikt, omdat hun concentratie laag is. Het gaat altijd over codeïne, het zwakste van alle opioïde pijnstillers.

Codeïne

Ergotamine (moederkorenalkaloïde) is absoluut verboden. Dit middel is zeer zwak en de bijwerkingen veroorzaken meer problemen dan verlichting. De ophoping in melk is extreem hoog en kan leiden tot krampen en uitdroging.

Anti-emetica, met name metoclopramide, hebben een uitscheiding iets boven het gemiddelde (deze is onstabiel en afhankelijk van het metabolisme van de moeder: 4,7 tot 14,3%), maar incidenteel gebruik is toegestaan bij borstvoeding. Er zijn geen bijwerkingen bij kinderen geregistreerd. Bètablokkers kunnen na de bevalling weer worden gebruikt. De meeste reviews wijzen op de meest onderzochte middelen, zoals metoprolol en propranolol. De uitscheiding van deze stoffen in moedermelk is laag, tot 1,4% van de gemetaboliseerde moederdosis, wat een verwaarloosbare hoeveelheid is, zelfs voor premature en lichtgewicht baby’s. Dit is goed nieuws, aangezien sommige medicijnen regelmatig moeten worden ingenomen.

Anti-epileptica, die verboden zijn tijdens de zwangerschap, zijn toegestaan tijdens de lactatieperiode. Valproaat bereikt de moedermelk nagenoeg niet – maximaal 1,7%, en in het bloedplasma van de baby worden slechts sporen hoeveelheden gevonden. Topiramaat bereikt concentraties tot 23%, en hoewel het als compatibel wordt beschouwd met borstvoeding, is controle nodig bij zeer jonge baby’s: prikkelbaarheid, zwakke zuigreflex, diarree.

Antidepressiva, zoals amitriptyline, kunnen worden gebruikt ter preventie van migraine wanneer geneesmiddelen van eerste keuze niet effectief zijn (bètablokkers en voedingssupplementen). Ze zijn compatibel met borstvoeding; de hoeveelheid stof in moedermelk is laag – tot 2,5% van de moederdosis. Het niveau in het bloedplasma van de baby is niet detecteerbaar of detecteerbaar op spoorniveau. Andere antidepressiva worden niet besproken, aangezien hun halfwaardetijd aanzienlijk langer is en ze theoretisch in het lichaam van de baby kunnen ophopen (er zijn geen concrete gegevens).

ACE-remmers, enalapril in het bijzonder, zijn nefrotoxisch voor pasgeborenen. Hun uitscheiding is extreem laag – tot 0,2%, maar aangezien enalapril dagelijks wordt ingenomen, wordt het als onverenigbaar met borstvoeding beschouwd. In sommige bronnen wordt gesproken over “gebruik met voorzichtigheid en controle”.

Magnesium en riboflavine kunnen aanvullend worden ingenomen. Hun gehalte in moedermelk neemt slechts minimaal toe.

Conclusies. Alle effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van ernstige migraine zijn compatibel met borstvoeding, aangezien ze niet in farmacologisch significante hoeveelheden in moedermelk terechtkomen. Na het lezen van tientallen reviews en studies heb ik geen aanbevelingen gevonden over het afkolven van melk, maar deze keuze blijft altijd bij de moeder.

Bronnen en literatuur

Ik wil de aandacht vestigen op de informatiebronnen. Alle artikelen en meta-reviews waarnaar ik verwijs, zijn gepubliceerd in peer-reviewed klinische tijdschriften. De belangrijkste en meest recente materialen staan in een aparte map op Google Drive met vrije toegang.

U kunt zelfstandig kennisnemen van de oorspronkelijke bronnen, waarin het volgende te vinden is:

1. Volledige teksten in de oorspronkelijke taal, gedownload van sci-hub (met de in het artikel aangewezen voetnootnummers (1-11) en links daarnaar).
2. Automatisch vertaalde versies van elk origineel artikel en elke review waarnaar ik verwijs (maar zonder tabellen, omdat deze erg moeilijk te vertalen en te formatteren zijn).

De originele materialen bevatten een schat aan nuttige informatie over verschillende soorten hoofdpijn bij zwangeren, niet alles kan in het bestek van één artikel worden opgenomen. Ik raad altijd aan om naar de oorspronkelijke bron te verwijzen, zelfs als u vertrouwen heeft in de auteur van de Nederlandstalige tekst. U kunt misschien baat hebben bij deze handleiding voor het zoeken naar medische informatie.

Ik hoop dat het werk nuttig zal zijn voor iemand.