Migrena i ciąża: jak planować, jak bezpiecznie leczyć

Wiele kobiet cierpiących na migrenę boi się planować ciążę. Te obawy są uzasadnione - według ulotek, 99% leków nie powinno się przyjmować w ciąży. Jednak przegląd badań na temat migreny w czasie ciąży wykazał, że istnieją opcje leczenia.

Dobre wieści: do 80% kobiet już w pierwszym trymestrze odczuwa ulgę w atakach (szczególnie w grupie z migreną menstruacyjną), do 60% - zapomina o niej do końca karmienia piersią. U 4-8% przyszłych mam cud się nie zdarza, właśnie dla tych przeprowadziłam swoje badanie.

Informacje dotyczące źródeł i literatury znajdują się na końcu artykułu z szczegółowym komentarzem.

Czy migrena wpływa na przebieg ciąży

Potencjalne problemy mogą wystąpić, i warto o nich wiedzieć z wyprzedzeniem. Ale jeśli będziemy uważni dla siebie i zdobędziemy niewielką wiedzę, przetrwanie tego okresu będzie łatwiejsze.

Niepokój mogą budzić ciężkie ataki z aurą, trwające dłużej niż dobę i występujące w drugim i trzecim trymestrze. Takie stany mogą prowokować preeklampsję i niektóre inne powikłania (w artykule nie zamierzam podawać żadnych przerażających statystyk, ale jestem zobowiązana wskazać źródło do samodzielnego badania 1 ).

Migrena nie wpływa bezpośrednio na płód. Jednak złe samopoczucie matki, brak snu i głodzenie podczas ciężkich ataków mogą pośrednio zaszkodzić dziecku. Niski przyrost masy ciała noworodka jest najczęstszym negatywnym skutkiem choroby. Dlatego w ciężkich przypadkach warto postarać się powstrzymać atak, a nie próbować go przeżyć.

Jakie objawy powinny zaniepokoić przyszłą mamę

Niektóre objawy migreny, szczególnie te występujące po raz pierwszy, mogą być powodem, by zgłosić się do lekarza (pilnie):

• Po raz pierwszy doświadczyłaś aury lub trwa ona dłużej niż godzinę;
• Wysokie ciśnienie (mierzyć zawsze, nawet gdy podejrzewasz, że nadszedł typowy atak);
• Ból pojawił się nagle i osiągnął maksymalną intensywność w ciągu 1 minuty;
• Wzrosła temperatura, mięśnie szyi są w skurczu (należy wezwać karetkę);
• Jednoczesna nadwrażliwość na światło i dźwięk;
• Ból głowy nie jest jednostronny, ale równie silny i pulsujący;
• Zmiana charakteru bólu;
• Pierwszy atak pojawia się pod koniec drugiego lub trzeciego trymestru.

Lekarz dokładnie oceni nietypowe objawy i wykluczy inne choroby, może zlecić dodatkowe badania.

Jak złagodzić atak migreny u kobiet w ciąży

Z powodów etycznych kobiety w ciąży nie są dopuszczane do udziału w jakichkolwiek kontrolowanych badaniach leków. Dlatego w ulotkach zdecydowanej większości leków ciąża jest przeciwwskazaniem do stosowania - nie możemy bezpośrednio udowodnić ich bezpieczeństwa. Ale to wcale nie oznacza, że „wszystko jest zabronione”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Oryginał i przetłumaczenie są w załączniku na końcu artykułu.

Mamy dostępne terapie i obserwacje kliniczne, które są wprowadzane do specjalnych rejestrów we wszystkich rozwiniętych krajach. Na podstawie wyników systematycznych przeglądów danych z takich rejestrów lekarze wyciągają wnioski na temat bezpieczeństwa leków.

Artykuł ten jest wynikiem analizy kilku dziesiątek ostatnich przeglądów.

Zacznę od ciężkiej artylerii. Wciąż trwa ostrożne podejście do agonistów serotoniny 5-HT1 - triptanów. Niemniej jednak doświadczenie ich stosowania rośnie i pojawia się coraz więcej obiecujących danych.

Triptany

To stosunkowo młoda klasa leków, ale wszyscy migrenowcy są z nimi zaznajomieni, ponieważ to „złoty standard” leczenia. Najbardziej przebadanym z nich jest sumatryptan, zatwierdzony do stosowania w 1995 roku - substancja ta ma 20-letnią historię kliniczną.

Z ośmiu obecnych teraz triptanów, ma najmniej wyraźny efekt zwężający naczynia i nie powoduje skurczów macicy. Sumatryptan można uznać za warunkowo bezpieczną terapię dla kobiet w ciąży, które doświadczają nasilenia migreny w pierwszym trymestrze.

Danych klinicznych przybywa, a one nie pokazują negatywnego wpływu sumatryptanu na przebieg ciąży i zdrowie dziecka. Niemniej jednak, u kobiet z migreną w wywiadzie, zawsze występuje statystycznie znacząca liczba noworodków o wadze poniżej 2500 g (zarówno tych, które przyjmowały lek, jak i tych, które go nie stosowały).

Dosłownie przed publikacją artykułu znalazłam najświeższą brytyjską metodologię medyczną , w której znajdują się zalecenia dotyczące sumatryptanu z adnotacją: “nie stwierdzono niekorzystnych skutków, można polecić”.

Niedawno zaczęto przeprowadzać badania na żywej łożysku: nie więcej niż 15% z jednorazowej minimalnej dawki przekracza barierę. Ta ilość substancji nie ma wpływu na płód 2 . Przyjmowanie w okresie około porodu należy zaprzestać, ponieważ substancja może zwiększać ryzyko krwawień poporodowych. To jest bezpośrednio związane z jej mechanizmem działania.

Największe badania A5-HT1 przeprowadzają Norwegowie, Szwedzi i Duńczycy. Mają fenomenalne rejestry medyczne, w których dokumentowane jest wszystko. Polecam zapoznać się z norweskim przeglądem, ponieważ zawiera szereg cennych informacji, które nie zmieściły się w artykule 3 .

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Ibuprofen, naproksen i diklofenak uważane są za stosunkowo bezpieczny wybór w drugim trymestrze, ale nie są zalecane w I i III. Ibuprofenu należy unikać po 30. tygodniu z powodu podwyższonego ryzyka przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego i małoowodnia. Niektóre badania populacyjne potwierdzają problemy związane z NLPZ w pierwszym trymestrze, inne - nie.

Wynik meta-analizy wszystkich badań dotyczących ibuprofenu w migrenie pokazuje, że jest on średnio o 45% skuteczniejszy od placebo.

Przyjmowanie NLPZ utrudnia poczęcie i poważnie zwiększa ryzyko poronienia.

Aspirynę w minimalnych dawkach można stosować do III trymestru, nie później niż do 30. tygodnia (nie więcej niż 75 mg dziennie), jeśli powodowała ulgę w migrenie przed ciążą. Jeśli aspiryna nie pomagała - nie ma sensu ryzykować, ponieważ wpływa na funkcję płytek krwi dziecka.

Leki przeciwbólowe

Paracetamol (acetaminofen) jest lekiem pierwszego wyboru do łagodzenia bólu w czasie ataku. Jest najbardziej skuteczny w połączeniu z aspiryną i kofeiną (nasz Citramon lub Citrapak). Kofeina w tym przypadku działa jako transporter, ułatwia wchłanianie substancji i jej ilość w tabletce nie wywołuje żadnego działanie pobudzającego. Należy pamiętać o ograniczeniach dotyczących przyjmowania kwasu acetylosalicylowego.

W The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 str 11 mówi się: “Na podstawie powyższych danych, paracetamol 500 mg lub w połączeniu z aspiryną 100 mg, metoklopramidem 10 mg lub 50 mg tramadolu jest zalecany jako pierwszy wybór w symptomatycznym leczeniu ciężkich ataków.”

Niektóre kobiety łagodzą atak za pomocą paracetamolu, jeśli zdążą przyjąć go w ciągu pierwszych minut po „włączeniu” aury.

Acetaminofen lub paracetamol

Duńskie badanie wykazało statystycznie istotny wzrost nadpobudliwości u dzieci, których matki przyjmowały nie mniej niż 2 dawki paracetamolu tygodniowo w czasie ciąży. Inne przeglądy nie znajdują tego rodzaju korelacji. Oczywiście, dawkowanie i częstość przyjmowania mają kluczowe znaczenie.

Kofeina

Są szczęściary, które mogą znacznie złagodzić ból migrenowy filiżanką kawy. Czasami ten trik udaje się nawet mnie. Kawa jest najprostszym i najbezpieczniejszym sposobem, aby pomóc sobie w trakcie ataku. Nie ma żadnych dowodów na negatywny wpływ codziennych dawek kofeiny na przebieg ciąży i płód (2 filiżanki dziennie). Jeśli kofeina pomagała wcześniej, nie należy się jej pozbywać w ciąży.

Opioidy i opioidy

Tylko słabe, takie jak tramadol i kodeina. Dopuskany jest jednorazowy lub dwukrotny udział w całym okresie prenatalnym, jeśli nic z powyżej opisanych nie przyniosło efektu. Opioidy pochodzenia roślinnego są rzadkością, ale należy unikać herbaty z szałwią (oprócz opioidów w składzie, podejrzewa się, że wywołuje skurcze macicy).

Nawet jeśli tramadol skutecznie łagodził ból przed ciążą - spróbuj innych opcji. Najprawdopodobniej w tym okresie opioidy będą zwiększać nudności i nie będzie sensu ich przyjmować. Chociaż doskonale rozumiem migrenowców, którzy mocno trzymają się tego, co po raz pierwszy pomogło. Główny problem - przewlekły ból, który szybko utrwala się na tle przyjmowania opioidów. Z czasem nie będzie sposobu na łagodzenie ataków.

Leki przeciwwymiotne

Metoklopramid i cyklizyna czasami są stosowane w ciężkich postaciach toksykozy, a nieco skuteczniejszy domperidon wciąż nie został wystarczająco przebadany. Leki przeciwwymiotne znacznie łagodzą objawy migreny i zwiększają prawdopodobieństwo skuteczności leku (zaleca się stosowanie wspólnie z sumatryptanem) 4 .

Metoklopramid

Chloropromazyna i prochloorperazyna ściśle do trzeciego trymestru. Doksylamina, antagoniści receptorów histaminowych H1, pirydoksyna, dycyklomina i fenotyzyny nie były odnotowane jako mające niekorzystny wpływ na płód i ciążę, ale są znacznie rzadziej stosowane niż metoklopramid. Problem z lekami przeciwwymiotnymi - skutki uboczne, należy unikać systematycznego ich stosowania.

Leczenie profilaktyczne migreny u kobiet w ciąży

W gronie środków profilaktycznych znajdują się leki, suplementy diety (DHA) oraz niektóre formy fizjoterapii: masaż i akupunktura. O akupunkturze tutaj nie będę rozmawiać, ponadto w ramach placebo-psychoterapii pomaga ona zwłaszcza w przypadku bólu i zaburzeń lękowych ( Akupunktura w zapobieganiu epizodycznej migrenie ). Przejrzałam kilka brytyjskich wytycznych - o akupunkturze ani słowa, już to jest przyjemne.

Leki

Prawie wszystko, co zwykle jest zalecane w profilaktyce migreny, nie nadaje się dla przyszłych mam: beta-blokery, leki przeciwpadaczkowe, antydepresanty, inhibitorzy ACE, ARB, blokery kanałów wapniowych i jak na razie mało zbadany botulinotoksyna typu A (BTX-A).

Wszystko to stosowane jest w leczeniu nadciśnienia, depresji i padaczki. Nie przypisujemy sobie takich leków, dlatego planując ciążę, należy zadać pytania lekarzowi w sprawie zmniejszenia dawek lub możliwości czasowego odstawienia niektórych leków z tych grup.

Beta-blokery

Ze środkami przeciwnadciśnieniowymi, takimi jak metoprolol i propranolol, sprawy są skomplikowane. Większość danych wskazuje, że ich stosowanie należy stopniowo przerywać jeszcze przed zajściem w ciążę.

Propranolol ma poważną podstawę dowodową w profilaktyce migreny i w niektórych przypadkach jest niezbędny u pacjentów z nadciśnieniem, w tym w ciąży. Wtedy jego przyjmowanie trwa w minimalnej możliwej dawce ściśle do drugiego trymestru.

Lizynopryl, enalapryl i inne leki z tej grupy są ściśle zabronione. Lekiem z wyboru pozostaje werapamil w minimalnej dawce (1). Wszystkie beta-blokery są odstawiane do III trymestru.

Leki przeciwpadaczkowe

Walproinian i topyramat są bardzo skuteczne, ale zabronione w czasie przygotowania do poczęcia oraz w ciąży. Nie ma wątpliwości co do teratogenności tych leków. Lamotrygina stosowana w leczeniu zaburzeń bipolarnych czasami jest zalecana w migrenach i chociaż lek ma dobry profil bezpieczeństwa w ciąży, jego skuteczność nie jest lepsza niż placebo ( Leki przeciwpadaczkowe w profilaktyce epizodycznej migreny u dorosłych ).

Antydepresanty

Stosowanie najprawidłowśzego trójcyklicznego antydepresantu, Amitryptyliny, uznawane jest za bezpieczne (10-25 mg dziennie 6 ). Jego negatywnego wpływu na ciążę i płód nie udowodniono, ale są dane o zwiększonym ryzyku stanu przedrzucawkowego u kobiet z depresją przyjmujących go systematycznie.

Mimo to, Amitryptylina została zaproponowana jako wybór drugiej linii po beta-blokerach, jako środek profilaktyczny. Do trzydziestego tygodnia wszelkie antydepresanty są stopniowo odstawiane.

Suplementy diety

Medicina komplementarna (ta sama alternatywna) - nie najlepszy wybór w poszukiwaniu bezpiecznych sposobów na złagodzenie ciężkiego ataku. Ale niektóre z znanych bezpiecznych substancji, które nie są lekami, mogą pomóc w profilaktyce.

Magnez

Ma poziom B pod względem udowodnionej skuteczności w zapobieganiu migrenom (dosłownie: Poziom B: Leki prawdopodobnie skuteczne). Jest bezpieczny w czasie ciąży (wyjątek: dożylne podawanie przez ponad 5 dni może wpłynąć na rozwój tkanki kostnej maluszka).

Przygotowując materiały do tego artykułu, znalazłam świeży przegląd badań dotyczących stosowania magnezu w terapii migrenowej (2018 r) 7 . Cytrynian magnezu (cytrynian) pozostaje najbardziej biodostępną formą (600 mg zalecane dawkowanie), najgorzej oceniany jest tlenek. Na stronie znajduje się osobny artykuł poświęcony leczeniu migreny magnezem, który uzupełnię o najnowsze dane.

Jest tylko jeden warunek - magnez działa, jeśli jest jego niedobór w organizmie. Niemniej jednak, warto spróbować, jeśli stoi wybór między DHA a ciężką artylerią.

Pirydoksyna (Witamina B6)

Zmniejsza liczbę ataków i znacznie łagodzi nudności. Bezpieczeństwo pirydoksyny w czasie ciąży zostało udowodnione w bardzo wysokich dawkach u zwierząt, została zatwierdzona przez FDA. Dokładny mechanizm działania nie jest całkowicie zrozumiały, więcej na ten temat w źródle. Istnieją konkretne rekomendacje dotyczące dawkowania: 80 mg B6 dziennie lub w połączeniu z innymi suplementami 25 mg dziennie (na przykład kwas foliowy/B12 lub B9/B12).

Piretrum (Fusz Damski)

Nowa substancja z kontrowersyjnymi danymi zarówno na temat skuteczności, jak i bezpieczeństwa. Znany głównie z oczyszczonej wersji MIG-99. Istnieje ryzyko skurczów macicy, jak dotąd piretrum nie jest uwzględniane w wytycznych ostatnich przeglądów.

Koenzym Q10

Poziom C: skuteczność nie została potwierdzona, ale jest możliwa. Istnieją dane dotyczące profilaktyki stanu przedrzucawkowego, dlatego jest zalecany jako suplement diety (w szczególności zaleca go Kanadyjskie Towarzystwo Bólów Głowy).

Ryboflawina (Witamina B2)

Poziom B. Wszyscy znają ją jako środek profilaktyczny w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza. Istnieje zalecane dawkowanie dla leczenia migreny ryboflawiną: 400 mg dziennie. Dawkowanie dla przyszłych matek może się różnić.

Melatonina

Z tego, co mówią kilka badań (obserwacji jeszcze nie ma), melatonina jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu migren u kobiet w ciąży. Biodostępność melatoniny z leków jest nadal dużym pytaniem. Niemniej jednak, kilka niewielkich badań kontrolowanych placebo wykazało statystyczną istotność wyników w porównaniu do placebo i amitryptyliny w profilaktyce ataków 8 . Jeśli masz problemy ze snem lub rytmami cyrkadiannymi, dlaczego nie spróbować melatoniny - może to być alternatywa dla antydepresantów 9 .

Blokada nerwów z użyciem znieczulających

Metoda stosowana w beznadziejnych przypadkach, przy refrakcyjnej migrenie. Procedura stanowi alternatywę dla połączeń leków przeciwdrgawkowych + antydepresantów + opioidów. Blokada nerwów obwodowych nie jest dziś rzadkością, jednak wciąż unika się jej u kobiet w ciąży. Zachód gromadzi coraz więcej danych dotyczących blokady u ciężarnych, wyniki są bardziej niż optymistyczne 10 . W niektórych przypadkach ataki nie wracają przez pół roku.

Iniekcje wprowadza się w jedno lub kilka miejsc: duży nerw potyliczny, nerw uszno-skroniowy, nadoczodołowy i nerw supranuklearny (1-2% lidokainy, 0,5% bupiwakainy lub kortykosteroidów). Ulga od bólu następuje natychmiast w 80% przypadków. Małemu odsetkowi pacjentów wcale nie pomaga.

Procedura ta jest bardziej znana jako blokada nerwu potylicznego. Lidokaina jest bezpieczna, bupiwakaina jest warunkowo bezpieczna (mniej danych), a lokalne stosowanie steroidów jest na razie przedmiotem dyskusji. Spośród wszystkich metod leczenia przewlekłych bólów głowy blokada lidokainą jest najbardziej obiecująca w kontekście ciążowym.

Wnioski. Wybór leków należy starannie przemyśleć już na etapie planowania. Szczególnie ważne jest rozwiązanie kwestii z preparatami profilaktycznymi, które przyjmujemy regularnie - praktycznie cała profilaktyka jest stopniowo przerywana jeszcze przed poczęciem. Niezły dodatkowy zasób wiedzy nie zaszkodzi, nawet jeśli jesteś całkowicie pewna swojego lekarza.

Jak leczyć migrenę w okresie karmienia piersią

Proces laktacji chroni 80% kobiet przed migreną. Jeśli jednak ataki powrócą, kontrolowanie stanu w tym okresie jest znacznie prostsze niż w czasie ciąży. Wystarczy znać stężenia leku w mleku i jego zdolność do wchłaniania przez dziecko 12 .

Paracetamol uważany jest za najbezpieczniejszy w czasie karmienia piersią. Stężenie w mleku matki jest niskie, a metabolizm u dzieci jest mniej więcej podobny do metabolizmu dorosłych. W całej historii obserwacji klinicznych znany jest tylko jeden przypadek wysypki u noworodka (2 m.) po wpływie paracetamolu przez mleko matki.

NLPZ są zgodne z karmieniem piersią, ibuprofen jest zalecany wśród leków z wyboru dzięki jego krótkiemu okresowi półtrwania (około 2 godz.). Ekspresja w mleku matki jest niska, nie odnotowano żadnych skutków ubocznych. Diklofenak i naproksen należy stosować ostrożnie, karmienie po ich przyjęciu powinno nastąpić po 4 godzinach. Są to leki drugiej grupy wyboru.

Nieregularne jednorazowe dawki aspiryny są dozwolone, ale ogólnie kontrowersje wokół kwasu acetylosalicylowego nie ustają. Substancja ma wysoki poziom wydalania, wpływa na płytki krwi dziecka.

Tryptany, nawet te w iniekcjach, prawie nie przechodzą do mleka matki. Jednakże, dotąd nie zniesiono zasady ostrożności (obowiązuje od 1998 roku) - 12 godzin przerwy między przyjęciem a karmieniem. Biorąc pod uwagę czas półtrwania sumatryptanu wynoszący około 1 godziny i niezwykle niską biodostępność, 12 godzin jest przesadą. Większość nowoczesnych badań zaleca wznowienie karmienia po ustąpieniu ataku.

Eletryptan był mało badany w czasie ciąży, ale dla okresu laktacji jest bardziej preferowany niż sumatryptan. Chodzi o to, że substancja wiąże się z białkami osocza i praktycznie nic nie dociera do mleka matki. Całkowite bezpieczeństwo dawki 80 mg eletryptanu dziennie zostało ocenione 11 .

Opioidy są dozwolone jako jednorazowa pomoc w nagłych przypadkach, ponieważ mają niskie stężenie. Chodzi zawsze tylko o kodeinę, jest najsłabszym ze wszystkich narkotykowych środków przeciwbólowych.

Kodeina

Ergotamina (alkaloid sporyszu) nie wolno w ogóle stosować. Ten lek jest bardzo słaby, a jego skutki uboczne powodują więcej problemów niż ulgę. Bardzo wysokie nagromadzenie w mleku prowadzi do skurczów i odwodnienia.

Leki przeciwwymiotne, w szczególności metoklopramid, mają nieco powyżej średniego wydalania (nie jest stabilne i zależy od organizmu matki: od 4.7 do 14.3%), ale są dozwolone w czasie karmienia piersią sporadycznie. Nie zarejestrowano żadnych skutków ubocznych u dzieci. Beta-blokery można wprowadzać po porodzie. Większość przeglądów zgadza się co do najlepiej zbadanych metoprololu i propranololu. Wydzielanie tych substancji do mleka matki jest niskie, do 1,4% od metabolizowanej dawki matki, co jest ilością zaniedbywalną, nawet dla wcześniaków i dzieci o niskiej wadze. To dobra wiadomość, ponieważ niektóre leki należy przyjmować regularnie.

Leki przeciwpadaczkowe, które są zabronione w czasie ciąży, są dozwolone w okresie laktacji. Walproinian niemal nie dociera do mleka matki - 1,7% maksymalnie, w osoczu dziecka znajdują się tylko śladowe ilości. Topiramat daje stężenie do 23% i mimo że uznawany jest za kompatybilny z karmieniem piersią, konieczna jest kontrola u najmniejszych dzieci: drażliwość, słaby odruch ssania, biegunka.

Leki przeciwdepresyjne, w szczególności amitryptylina, mogą być stosowane jako profilaktyka migreny, gdy leki pierwszego wyboru (beta-blokery i suplementy diety) nie działają. Są kompatybilne z karmieniem piersią, poziom substancji w mleku jest niski – do 2,5% dawki macierzystej. Poziom w osoczu dziecka jest poniżej wykrywalnego lub śladowego. Inne leki przeciwdepresyjne nie są rozważane, ponieważ ich okresy półtrwania są znacznie dłuższe i teoretycznie mogą kumulować się w organizmie dziecka (nie ma jednak takich danych).

Inhibitory ACE, szczególnie enalapril, są nefrotoksyczne dla noworodków. Ich wydalanie jest niezwykle niskie - do 0,2%, jednak biorąc pod uwagę, że enalapril jest przyjmowany codziennie, uznaje się go za niekompatybilny z karmieniem piersią. W niektórych źródłach mówi się o przyjmowaniu „z ostrożnością i kontrolą”.

Magnez i ryboflawina można przyjmować dodatkowo. Ich zawartość w mleku matki zwiększa się nieznacznie.

Wnioski. Wszystkie skuteczne leki stosowane w leczeniu ciężkich migren są kompatybilne z karmieniem piersią, ponieważ nie przenikają do mleka matki w farmakologicznie znaczących ilościach. Przeczytawszy dziesiątki przeglądów i badań, ani razu nie spotkałam się z zaleceniem odciągania mleka, jednak ten wybór zawsze należy do matki.

Źródła i literatura

Chcę zwrócić uwagę na źródła informacji. Wszystkie artykuły i przeglądy, do których się odwołuję, zostały opublikowane w recenzowanych czasopismach klinicznych. Najważniejsze i najnowsze materiały zostały umieszczone w oddzielnym folderze na Google Drive z dostępem publicznym.

Macie możliwość zapoznania się z oryginałem na własną rękę, w dokumentach znajdują się:

1. Pełne teksty w oryginale, pobrane z sci-hub (z numerami przypisów, przypisanymi w artykule (1-11) i linkami do nich).
2. Tłumaczenie maszynowe każdego oryginalnego artykułu i przeglądu, na które się powołuję (ale bez tabel, które są bardzo trudne do tłumaczenia i formatowania).

W oryginalnych materiałach znajduje się wiele cennych informacji na temat różnych rodzajów bólów głowy u kobiet w ciąży, nie wszystko można umieścić w ramach jednego artykułu. Zawsze zalecam sięganie do źródła, nawet jeśli ufacie autorowi tekstu w języku rosyjskim. Może Wam się przydać instrukcja dotycząca wyszukiwania informacji medycznych.

Mam nadzieję, że wykonana praca będzie komuś przydatna.