Migrän och graviditet: hur planera, hur behandlar man säkert

Många kvinnor som lider av migrän är rädda för att planera en graviditet. Dessa rädslor är motiverade - om man ser på instruktionerna får 99% av läkemedlen inte tas under graviditeten. Men en översikt av forskning om migrän under graviditeten har visat att behandlingsalternativ finns.

Goda nyheter: upp till 80% av kvinnorna upplever lättnad av sina attacker redan under första trimestern (särskilt bland de med menstruationsmigrän), och upp till 60% glömmer bort den fram till slutet av amningen. För 4-8% av de blivande mammorna sker ingen mirakel, just för dem har jag genomfört min forskning.

Information om källor och litteratur har placerats i slutet av artikeln med detaljerad kommentar.

Påverkar migrän graviditeten

Potentiella problem kan förekomma, och de är viktiga att känna till i förväg. Men om vi är uppmärksamma på oss själva och samlar lite kunskap kommer vi att överleva denna period lättare.

Svåra attacker med aura som varar längre än ett dygn och fortsätter in i andra och tredje trimestern kan skapa oro. Dessa tillstånd kan provocera preeklampsi och vissa andra komplikationer (jag vill inte skriva några skrämmande statistiska uppgifter i artikeln, men jag är skyldig att ange en källa för självstudier 1 ).

Migrän påverkar inte fostret direkt. Men mammans dåliga mående, brist på sömn och svält under svåra attacker skadar barnet indirekt. Låg födelsevikt är den vanligaste negativa effekten av sjukdomen. Därför bör man försöka stoppa attacken i svåra fall, istället för att försöka uthärda den.

Vilka symtom bör oroa den blivande mamman

Vissa migränsymtom, särskilt de som uppträder för första gången, kan vara anledning att kontakta läkare (omgående):

• Du har för första gången upplevt aura eller den varar längre än en timme;
• Högt blodtryck (mät alltid, även när du misstänker att en typisk attack har kommit);
• Smärtan kom plötsligt och nådde maximal intensitet inom 1 minut;
• Feber har uppstått, nackmusklerna är i spasm (ring ambulans);
• Samtidig ljus- och ljudkänslighet;
• Huvudvärken är inte ensidig men lika stark och pulserande;
• Ändring av smärtans karaktär;
• Den första attacken kommer i slutet av andra eller tredje trimestern.

Läkaren kommer noga att bedöma atypiska symtom och utesluta andra sjukdomar, och kan ordna för vidare undersökningar.

Hur lindrar man migränattacker hos gravida

Av etiska skäl får kvinnor som är gravida inte delta i kontrollerade studier av läkemedel. Därför är graviditet ett kontraindikation för nästan alla läkemedel som nämns i de flesta läkemedelsanvisningar - vi kan inte direkt bevisa säkerheten. Men det betyder inte att “allt är förbjudet.”

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Original och översättning finns i bilagan i slutet av artikeln.

Vi har tillgång till terapeutiska och kliniska observationer som registreras i särskilda register i alla utvecklade länder. Baserat på resultaten från systematiska översikter av data från dessa register drar läkare slutsatser om läkemedlens säkerhet.

Denna artikel är resultatet av studier av flera dussin senaste översikter.

Jag börjar med den tunga artillerin. Det finns fortfarande en avvaktande hållning till 5-HT1-serotoninagonister - triptaner. Trots det ökar erfarenheten från användning och mer lovande data blir alltmer tillgängliga.

Triptaner

Detta är en relativt ung läkemedelsklass, men alla migränlidhennande känner till dem, eftersom de är “guldstandarden” för behandling. Den mest studerade är sumatriptan, som godkändes för användning 1995 - det har nu en klinisk historia på 20 år.

Av de åtta triptaner som används idag har sumatriptan den minst framträdande kärlsammandragande effekten och orsakar inte livmodersammandragningar. Sumatriptan kan betraktas som ett villkorligt säkert terapeutiskt alternativ för gravida kvinnor som upplever förvärrad migrän under första trimestern.

Kliniska data blir alltmer tillgängliga och visar inte negativa effekter av sumatriptan på graviditeten och barnets hälsa. Men för kvinnor med migrän i anamnesen finns det alltid en statistiskt signifikant mängd nyfödda som väger mindre än 2500 g (både bland dem som tog läkemedlet och de som inte gjorde det).

Precis innan jag publicerade artikeln hittade jag den mest aktuella britiska läkarhandboken där sumatriptan ingår i rekommendationerna med tillägget: “inga negativa utfall har identifierats, det kan rekommenderas.”

Inte så länge sedan började forskning genomföras på levande placenta: högst 15% av en engångsdos passerar barriären. Den mängden påverkar inte fostret 2 . Användningen bör avslutas under förlossningsperioden, eftersom läkemedlet kan öka risken för postpartal blödningar. Detta är direkt kopplat till dess verkningsmekanism.

De största studierna kring AС5-HT1 görs av norrmän, svenskar och danskar. De har fenomenala medicinska register där allt dokumenteras. Jag rekommenderar att läsa den norska översikten, då den innehåller flera värdefulla uppgifter som inte ryms i artikeln 3 .

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)

Ibuprofen, naproxen och diklofenak anses vara ett relativt säkert val under andra trimestern, men rekommenderas inte under I och III. Ibuprofen bör undvikas efter 30 veckor på grund av ökad risk för för tidigt stängande av det arteriosum och oligohydramnios. Vissa befolkningsstudier bekräftar problem från NSAID under första trimestern, andra gör inte det.

Resultatet av meta-analysen av all forskning om ibuprofen vid migrän visar att den är 45% mer effektiv än placebo i genomsnitt.

Användning av NSAID motverkar befruktning och ökar allvarligt risken för missfall.

Aspirin i minimala doser kan tas fram till III trimestern, senast vecka 30 (inte mer än 75 mg per dag), om det har lett till lindring av migrän innan graviditeten. Om aspirin inte hjälpte är det ingen mening att riskera, eftersom det påverkar barnets blodplättsfunktion.

Analgetika

Paracetamol (acetaminofen) är valet av läkemedel för att lindra smärta under en attack. Det är mest effektivt i kombination med aspirin och koffein (vårt Citramon eller Citrapak). Koffein fungerar i detta fall som transportmedel, underlättar absorptionen av ämnen och mängden i tabletten har ingen stimulerande effekt. Det är viktigt att komma ihåg begränsningar för intag av acetylsalicylsyra.

I The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 s. 11 står det: “Baserat på de angivna uppgifterna rekommenderas paracetamol 500 mg eller i kombination med aspirin 100 mg, metoklopramid 10 mg eller 50 mg tramadol som första val för symptomatisk behandling av svåra attacker.”

Vissa kvinnor lyckas dämpa en attack med hjälp av paracetamol om de tar det inom de första minuterna efter “att auran aktiveras.”

Acetaminofen eller paracetamol

En stor dansk studie har visat en statistiskt signifikant ökning av hyperaktivitet hos barn vars mammor tog minst 2 doser paracetamol i veckan under graviditeten. Andra översikter hittar inga sådana correlationer. Självklart är dosering och frekvens av intag avgörande.

Koffein

Det finns lyckostarna som kan avsevärt lindra migränsmärtan med en kopp kaffe. Ibland fungerar detta till och med för mig. Kaffe är det enklaste och mest säkra sättet att hjälpa sig själv under en attack. Det finns inga bevis för negativ inverkan av måttliga koffeinmängder på graviditeten och fostret (2 koppar om dagen). Om koffein har varit till hjälp tidigare, bör man inte avstå från det under graviditeten.

Opioider och opioider

Endast svaga, såsom tramadol och kodein. Engångs- eller tvångsintag under hela prenatalperioden är tillåtet, om inget av det ovanstående har hjälpt. Växtbaserade opioider är sällsynta, men man bör avstå från te med salvia (förutom de opioider som ingår, antas det orsaka livmodersammandragningar).

Även om tramadol har lindrat smärtan före graviditeten - prova andra alternativ. Förmodligen kommer opioider under denna period att öka illamåendet, och det kommer inte att finnas någon mening med deras intag överhuvudtaget. Även om jag verkligen förstår migränlidhande som håller fast vid det som hjälpte först. Huvudproblemet är att kronisk smärta snabbt fäster vid användningen av opioider. Med tiden kommer det inte finnas något sätt att dämpa attackerna.

Antiemetika

Metoklopramid och cyklizin ordineras ibland vid svåra toxikoser, medan den minst effektiva domperidon fortfarande är otillräckligt studerad. Antiemetika lindrar symtomen av migrän avsevärt och ökar läkemedlets effektivitet (rekommenderas att tas tillsammans med sumatriptan) 4 .

Metoklopramid Klorpromazin och proklorperazin strikt fram till tredje trimestern. Doxylamin, H1-histaminreceptorantagonister, pyridoxin, dikyklamin och fenotiaziner har inte visat sig ha negativa effekter på fostret och graviditeten, men de används mycket mer sällan än metoklopramid. Problemet med antiemetika är biverkningar, så undvik systematisk användning.

Profylaktisk behandling av migrän hos gravida

I gruppen av förebyggande åtgärder ingår läkemedel, kosttillskott och en del fysioterapi: massage och akupunktur. Jag tänker inte klaga på akupunktur , dessutom hjälper den inom ramen för placebo-psykoterapi just vid smärtor och ångeststörningar ( Akupunktur för förebyggande av episodisk migrän ). Jag har kollat några brittiska riktlinjer - på akupunktur står det inget, det är redan trevligt.

Läkemedel

Nästan allt som vanligtvis rekommenderas för förebyggande av migrän är olämpligt för blivande mammor: betablockerare, antiepileptika, antidepressiva, ACE-hämmare, ARB, kalciumkanalblockerare och den ännu dåligt studerade botulinumtoxinet typ A (BTX-A).

Alla dessa används för behandling av hypertoni, depression och epilepsi. Själva ordinerar vi inte sådana preparat, så när man planerar graviditet bör man ställa frågor till läkaren om att sänka doserna eller möjligheten till temporär avbrytning av vissa läkemedel från dessa grupper.

Betablockerare

Med antihypertensiva läkemedel såsom metoprolol och propranolol är allting komplicerat. Det mesta av informationen pekar på att man bör sluta använda dem gradvis före befruktningen.

Propranolol har bra evidens för migränprofylax och i vissa fall är det nödvändigt för hypertensiva patienter, inklusive gravida. Då fortsätter man med minimi dosen strängt fram till andra trimestern.

Lisinopril, enalapril och andra -pril är strikt förbjudna. Det valda läkemedlet förblir verapamil i minimal dos (1). Alla betablockerare avbryts fram till III trimestern.

Antiepileptika

Valproat och topiramat är mycket effektiva, men förbjudna under förberedelserna för befruktning och graviditet. Det råder inga tvivel om teratogeniciteten hos dessa läkemedel. Lamotrigin för behandling av bipolär sjukdom ordineras ibland vid migrän, och även om läkemedlet har en bra säkerhetsprofil under graviditet, är dess effektivitet inte bättre än placebo ( Antiepileptika för profylax av episodisk migrän hos vuxna ).

Antidepressiva

Användning av den mest korrekta tricykliska antidepressiva, Amitriptylin, anses säkert (10-25 mg per dag 6 ). Dess negativa påverkan på graviditet och fostret är inte bevisad, men det finns data om en ökad risk för preeklampsi hos kvinnor med depression som tar det systematiskt.

Trots detta föreslås Amitriptylin som ett andra alternativ efter betablockerare som ett förebyggande mått. Fram till den trettionde veckan ska alla antidepressiva gradvis avbrytas.

Kosttillskott

Komplementär (alltså alternativ) medicin är inte den bästa lösningen för att hitta säkra sätt att lindra en svår attack. Men vissa vanliga säkra ämnen som inte är läkemedel kan hjälpa till med förebyggande.

Magnesium

Har en nivå B när det gäller bevisad effektivitet för migränprofylax (bokstavligen: Nivå B: Läkemedel är troligen effektiva). Säkert under graviditet (undantag: intravenös administrering i mer än 5 dagar kan påverka bildandet av barnets skelett).

När jag studerade materialet för denna artikel, hittade jag en färsk metaanalys av magnesiumforskning inom migränbehandling (2018) 7 . Magnesiumcitrat förblir hittills det mest biotillgängliga (600 mg rekommenderad dos), sämst av alla är oxid. På webbplatsen finns en separat artikel som handlar om migränbehandling med magnesium, som jag kommer att komplettera med de senaste uppgifterna.

Det finns bara ett villkor – magnesium fungerar om det finns en brist i kroppen. Ändå är det värt att prova om valet står mellan kosttillskott och svårare lösningar.

Pyridoxin (Vitamin B6)

Minskar antalet attacker och dämpar illamående betydligt. Säkerheten hos pyridoxin under graviditet har visats vid mycket höga doser hos djur och det har godkänts av FDA. Den exakta verkningsmekanismen är inte helt förstådd, mer om detta finns i källan. Det finns specifika doseringsrekommendationer: 80 mg B6 per dag eller i kombination med andra tillskott 25 mg per dag (till exempel folsyra/B12 eller B9/B12).

Pyretrum (Morsblomma)

Ett nytt ämne med motstridiga data både gällande effektivitet och säkerhet. Mer känt genom den renade versionen MIG-99. Det finns en risk för livmoderkontraktioner, och pyretrum är ännu inte med i rekommendationerna i de senaste översikterna.

Koenzym Q10

Nivå C: effekten är inte bekräftad, men möjlig. Det finns data om förebyggande av preeklampsi, därför rekommenderas det som kosttillskott (av någon anledning rekommenderar den Kanadensiska huvudvärkssällskapet det särskilt).

Riboflavin (Vitamin B2)

Nivå B. Alla känner till det som ett förebyggande medel mot järnbristanemi. Det finns en rekommenderad dosering för migränbehandling med riboflavin: 400 mg per dag. För blivande mödrar kan doseringen skilja sig.

Melatonin

Enligt flera studier (översikter finns ännu inte) är melatonin säkert och effektivt för behandling av migrän hos gravida kvinnor. Biotillgängligheten av melatonin från preparat är fortfarande en stor fråga. Ändå har flera små placebokontrollerade studier visat statistisk signifikans i resultaten jämfört med placebo och amitriptylin vid förebyggande av attacker 8 . Om du har problem med sömn eller cirkadiana rytmer, varför inte prova melatonin – det kan vara ett alternativ till antidepressiva 9 .

Blockad av nerver med anestetika

En metod som används i hopplösa fall vid refraktär migrän. Proceduren är ett alternativ till kombinationen av antikonvulsiva medel + antidepressiva + opioider. Blockad av perifera nerver är mycket vanlig nu, men man undviker att göra det på gravida kvinnor. Västvärlden samlar mer och mer data om blockad hos gravida, och resultaten är mer än optimistiska 10 . I vissa fall återkommer inte attackerna förrän efter sex månader.

Injektionerna ges i ett eller flera områden: stora occipitalnerven, aurikulotemporal, suprorbital och supranukleär nerv (1-2% lidokain, 0,5% bupivakain eller kortikosteroider). Smärtlindring inträffar omedelbart i 80% av fallen. En liten procentandel av människor upplever ingen lättnad alls.

Proceduren är mer känd som blockad av occipitalnerven. Lidokain är säkert, bupivakain är villkorligt säkert (mindre data), och lokal användning av steroider diskuteras fortfarande. Bland alla behandlingar för kroniska huvudvärk är lidokainblocket den mest lovande i samband med graviditet.

Slutsats. Det är viktigt att vara noggrann med valet av läkemedel redan under planeringsstadiet. Det är särskilt viktigt att bestämma frågan om förebyggande medel som vi tar regelbundet – nästan all profylax avbryts gradvis ännu före befruktning. Lite extra kunskaper skadar aldrig, även om man är helt säker på sin läkare.

Hur behandla migrän under amning

Laktationsprocessen skyddar upp till 80% av kvinnor från migrän. Om attackerna återkommer är det mycket enklare att kontrollera tillståndet under denna period än under graviditet. Det är tillräckligt att veta läkemedels koncentration i mjölken och dess möjlighet att absorberas av barnet 12 .

Paracetamol anses vara det säkraste under amning. Koncentrationen i moder-laktation är låg, och metabolismen hos spädbarn är ungefär densamma som hos vuxna. Under hela historien av kliniska observationer har ett fall av utslag hos nyfödda (2 månader) efter exponering för paracetamol genom modersmjölk rapporterats.

NSAID är förenliga med amning, ibuprofen rekommenderas bland de valbara läkemedlen tack vare dess korta halveringstid (ca 2 timmar). Utsöndringen i bröstmjölk är låg, och inga biverkningar har rapporterats. Diklofenak och naproxen ska användas med försiktighet, amning bör ske efter 4 timmar från intaget. Dessa är andra gruppens val.

Oregelbundna engångsdoser av aspirin är tillåtna, men generellt är det fortfarande en debatt kring acetylsalicylsyra. Ämnet har hög utsöndringsnivå och påverkar barnets blodplättar.

Triptaner, även injicerbara, övergår nästan inte till moderns mjölk. Men den försiktighetsåtgärd som har funnits sedan 1998 - 12 timmars paus mellan intag och amning - har inte avskaffats. Med tanke på att halveringstiden för sumatriptan ligger runt 1 timme och dess extremt låga biotillgänglighet, är 12 timmar överdrivet. Större delen av den moderna forskningen rekommenderar att man återupptar amning efter att ha återhämtat sig från en attack.

Eletriptan har studerats lite under graviditet, men under amningsperioden är det mer föredraget än sumatriptan. Anledningen är att ämnet binder till plasmaproteiner och nästan inget når bröstmjölken. Full säkerhet har bedömts för en dos av 80 mg eletriptan per dag 11 .

Opioider är tillåtna som akut engångshjälp, eftersom de har låg koncentration. Det handlar alltid bara om kodein, som är den svagaste av alla narkotiska smärtstillande medel.

Kodein

Ergotamin (alkaloid av mors beroende) får inte användas överhuvudtaget. Detta läkemedel är mycket svagt och dess biverkningar ger fler problem än lättnad. Det finns en extremt hög ackumulering i mjölken, vilket leder till kramper och uttorkning.

Antiemetika, särskilt metoklopramid, har en något högre än genomsnittlig utsöndring (den är instabil och beror på mammans kropp: från 4,7 till 14,3%), men det är tillåtet under amning och inte på systematisk basis. Inga biverkningar hos barn har rapporterats. Beta-blockerare kan återinföras efter förlossningen. De flesta översikter enas om de mest studerade metoprolol och propranolol. Utsöndringen av föreningarna i bröstmjölk är låg, upp till 1,4% av den metaboliserade dosen från modern, vilket är en försumbart liten mängd även för premature och barn med låg födelsevikt. Detta är goda nyheter, eftersom vissa läkemedel måste tas regelbundet.

Antiepileptika, som är förbjudna under graviditeten, tillåts under amningsperioden. Valproat når nästan inte bröstmjölk - 1,7% max., och endast spårmängder påträffas i barnets plasma. Topiramat ger koncentrationer upp till 23%, och trots att det anses vara kompatibelt med amning, behövs det kontroll hos de minsta barnen: irritabilitet, svag sugreflex, diarré.

Antidepressiva, särskilt amitriptylin, kan användas som förebyggande medel mot migrän när förstahandsvalet inte fungerar (beta-blockerare och kosttillskott). De är kompatibla med amning, och nivån av substansen i mjölken är låg - upp till 2,5% av moderndosen. Nivån i barnets plasma är under det detekterbara eller spårbart. Andra antidepressiva beaktas inte, eftersom deras halveringstider är betydligt längre och teoretiskt kan ackumuleras i barnets kropp (det finns inga sådana data).

ACE-hämmare, enalapril i synnerhet, är nefrotoxisk för nyfödda. Deras utsöndring är extremt låg - upp till 0,2%, men eftersom enalapril tas dagligen, anses det vara inkompatibelt med amning. I vissa källor nämns att det ska tas “med försiktighet och övervakning”.

Magnesium och riboflavin kan tas tillägg. Deras mängd i bröstmjölken ökar obetydligt.

Slutsatser. Alla effektiva läkemedel för behandling av svår migrän är kompatibla med amning, eftersom de inte överförs i farmakologiskt betydande mängder i moderns mjölk. Efter att ha läst tiotals översikter och studier har jag aldrig sett rekommendationer om att pumpa, men detta val ligger alltid hos mamman.

Källor och litteratur

Jag vill påpeka källorna till informationen. Alla artiklar och meta-översikter som jag hänvisar till är publicerade i granskade kliniska tidskrifter. De viktigaste och nyaste materialen har samlats i en särskild mapp på google drive med öppen tillgång.

Du har möjlighet att själv ta del av originalkällorna, i dokumenten finns:

1. Fullständiga texter i original, nedladdade från sci-hub (med numren på fotnoterna, angivna i artikeln (1-11) och länkar till dem).
2. Maskinöversättning av varje originalartikel och översikt som jag hänvisar till (men utan tabeller, då de är mycket svåra att översätta och formatera).

I de ursprungliga materialen finns en mängd nyttig information om olika typer av huvudvärk hos gravida, och inte allt kan rymmas inom ramen för en artikel. Jag rekommenderar alltid att hänvisa till originalkällan, även om du litar på författaren till den ryskspråkiga texten. Du kan ha nytta av instruktionen för att söka medicinsk information.

Jag hoppas att det utförda arbetet kommer att vara till nytta för någon.