Мігрень та вагітність: як планувати, чим лікувати безпечно

Багато жінок, які страждають на мігрень, бояться планувати вагітність. Ці страхи обґрунтовані - якщо судити з інструкцій, 99% ліків не можна приймати майбутнім мамам. Однак огляд досліджень мігрені під час вагітності показав, що варіанти лікування є.

Хороші новини: до 80% жінок вже у першому триместрі відчувають полегшення нападів (особливо серед групи з менструальними мігренями), до 60% - забувають про неї до кінця грудного вигодовування. У 4-8% майбутніх мам дива не відбувається, саме для них я провела своє дослідження.

Інформація щодо джерел та літератури винесена в кінець статті з докладним коментарем.

Чи впливає мігрень на перебіг вагітності

Так, проблеми можливі і про них потрібно знати заздалегідь. Але якщо ми будемо уважні до себе і зберемо невеликий багаж знань, пережити цей період буде легше.

Занепокоєння можуть викликати тяжкі напади з аурою, що тривають довше доби і тривають у другому та третьому триместрі. Такі стани можуть провокувати прееклампсію та деякі інші ускладнення (у статті я не хочу писати будь-які лякаючі статистичні дані, але джерело для самостійного вивчення зобов’язана вказати 1 ).

Мігрень не має прямого впливу на плід. Однак, дитині побічно шкодить погане самопочуття мами, нестача сну та голодування під час тяжких нападів. Низька вага малюка є найчастішим негативним впливом хвороби. Тому у важких випадках потрібно постаратися купірувати напад, а не намагатися його пережити.

Які симптоми повинні насторожити майбутню маму

Деякі симптоми мігрені, що особливо проявляються вперше, можуть бути приводом звернутися до лікаря (терміново):

• Ви вперше відчули ауру або вона триває довше за годину;
• високий тиск (вимірюйте завжди, навіть коли припускаєте, що прийшов типовий напад);
• біль прийшов раптово і досяг максимальної інтенсивності за 1 хвилину;
• піднялася температура, м’язи шиї у спазмі (потрібно викликати швидку);
• Одночасна світло- та звукобоязнь;
• головний біль не односторонній, але такий же сильний і пульсуючий;
• зміна характеру болю;
• Перший напад приходить наприкінці другого чи третього триместру.

Лікар ретельно оцінить нетипові прояви та виключить інші захворювання, може призначити дообстеження.

Чим зняти напад мігрені у вагітних

З етичних причин жінки в положенні не допускаються до участі в дослідженнях фармацевтичних препаратів. Тому в інструкціях переважної більшості ліків вагітність є протипоказанням до прийому – ми не можемо довести безпеку безпосередньо. Але це зовсім не означає, що “все не можна”.

Таблички адаптовані з Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Оригінал та переклад є в додатку наприкінці статті.

Нам доступні терапевтичні та клінічні спостереження, які вносяться до спеціальних реєстрів у всіх розвинених країнах. За результатами систематичних оглядів даних із таких реєстрів лікарі роблять висновки про рівень безпеки ліків.

Ця стаття – результат вивчення кількох десятків останніх оглядів.

Почну з тяжкої артилерії. Насторожене ставлення все ще зберігається до агоністів серотоніну 5-НТ1 – триптанів. Тим не менш, досвід застосування накопичується і з’являється все більше обнадійливих даних.

Триптани

Це відносно молодий клас препаратів, але з ними знайомі всі мігреніки, оскільки це “золотий стандарт” лікування. Найбільш вивченим є суматриптан, схвалений до застосування в 1995 р - клінічної історії речовини 20 років.

З восьми триптанів, які зараз використовують, має найменш виражений судинозвужувальний ефект і не викликає скорочення матки. Суматриптан можна вважати умовно безпечною терапевтичною альтернативою для вагітних жінок, які мають погіршення мігрені в першому триместрі.

Клінічних даних все більше, і вони не показують негативного впливу суматриптану на перебіг вагітності та здоров’я дитини. Однак, для жінок з мігренню в анамнезі, завжди є статистично значуща кількість новонароджених з вагою менше 2500 г (і у тих, хто приймав ліки, і ні).

Буквально перед публікацією статті знайшла найсвіжішу британську лікарську методичку , в якій є суматриптан у рекомендаціях із припискою: “несприятливих наслідків не виявлено, рекомендувати можна” .

Нещодавно почали проводити дослідження на живій плаценті: не більше 15% з одноразової мінімальної дози долає бар’єр. Ця кількість речовини не має жодного впливу на плід 2 . Прийом у передпологовий період слід припинити, оскільки речовина може збільшувати ризик післяпологових кровотеч. Це безпосередньо пов’язано з його механізмом дії.

Найбільші дослідження АС5-НТ1 проводять норвежці, шведи та датчани. Вони мають феноменальні медичні реєстри у яких документується все. Рекомендую ознайомитися з норвезьким оглядом, оскільки він містить ряд цінних відомостей, які у статтю не вмістити 3 .

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Ібупрофен, напроксен та диклофенак вважаються відносно безпечним вибором у другому триместрі, але не рекомендуються у І та ІІІ. Ібупрофен слід уникати після 30 тижнів через підвищений ризик передчасного закриття артеріальної протоки та маловоддя. Деякі популяційні дослідження підтверджують проблеми від нестероїдних протизапальних засобів у першому триместрі, інші не мають.

Виведення мета-огляду всіх досліджень з ібупрофену при мігрені показує, що він ефективніший за плацебо в середньому на 45%.

Прийом нестероїдних протизапальних засобів перешкоджає зачаттю і серйозно підвищує ризик викидня.

Аспірин у мінімальних дозах можна приймати до III триместру, не пізніше 30 тижнів (не більше 75 мг на день), якщо він призводив до полегшення мігрені до вагітності. Якщо аспірин не допомагав – немає сенсу ризикувати, тому що він впливає на функцію тромбоцитів малюка.

Анальгетики

Парацетамол (ацетамінофен) є препаратом вибору для полегшення болю під час нападу. Найбільш ефективний у поєднанні з аспірином та кофеїном (наш Цитрамон або Цитрапак). Кофеїн у цьому випадку виступає в ролі транспорту, допомагає всмоктуванню речовин і його кількість у таблетці не несе будь-якої збуджуючої дії. Необхідно пам’ятати про обмеження прийому ацетилсаліцилової кислоти.

У The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 стор 11 говориться: “Виходячи з зазначених вище даних, парацетамол 500 мг або в комбінації з аспірином 100 мг, метоклопрамідом 10 мг або 50 мг трамадолу рекомендується як перший вибір при важких атаках.

Деякі жінки припиняють напад за допомогою парацетамолу, якщо встигнуть прийняти в перші хвилини після включення аури.

Ацетамінофен або парацетамол

Велике Датське дослідження показало статистично значуще збільшення гіперактивності у малюків, мами яких приймали не менше 2 доз парацетамолу на тиждень під час вагітності. Інші огляди не знаходять таких кореляцій. Безумовно, дозування та частота прийому мають вирішальне значення.

Кофеїн

Є щасливиці, які можуть суттєво стримати мігренозний біль чашкою кави. Іноді цей фокус виходить у мене. Кава - найпростіший і найбезпечніший спосіб допомогти собі під час нападу. Немає жодних доказів негативного впливу побутових доз кофеїну протягом вагітності та плід (2 чашки на день). Якщо кофеїн допомагав раніше, не варто відмовлятися від нього.

Опіати та опіоїди

Тільки слабкі, такі як трамадол і кодеїн. Допускається одно-дворазовий прийом за весь пренатальний період, якщо нічого з вищеописаного не дало результату. Опіоїди рослинного походження - рідкість, але від чаю з шавлією потрібно відмовитися (крім опіатів у складі, він, ймовірно, викликає маткові скорочення).

Навіть якщо трамадол добре знімав біль до вагітності – спробуйте інші варіанти. Швидше за все, в цей період опіати посилюватимуть нудоту і сенсу в їхньому прийомі не буде зовсім. Хоча я дуже добре розумію мігреників, які міцно тримаються за те, що вперше допомогло. Основна проблема - хронічні болі, що швидко закріплюються на фоні прийому опіатів. Згодом купувати атаки не буде чим.

Протиблювотні

Метоклопрамід і циклізін іноді призначають при тяжких токсикозах, а не менш ефективний домперидон поки недостатньо вивчений. Протиблювоте значно полегшує симптоми мігрені та підвищує ймовірність спрацювати безпосередньо ліками (рекомендується прийом спільно з суматриптаном) 4 .

Метоклопрамід

Хлорпромазин та прохлорперазин суворо до третього триместру. Доксиламін, антагоністи рецептора гістаміну H1, піридоксин, дицикломін та фенотіазини не відзначалися у несприятливих впливах на плід та вагітність, але їх призначають набагато рідше метоклопраміду. Проблема протиблювотних – побічні ефекти, уникайте систематичного прийому.

Профілактичне лікування мігрені у вагітних

До групи профілактичних заходів входять лікарські засоби, дієтичні добавки (БАДи) та дещо з фізіотерапії: масаж та акупунктура. Про акупунктуру  тут лаятися не буду, до того ж, в рамках плацебо-психотерапії вона допомагає саме при болях і тривожних розладах ( Acupuncture for the prevention of episodic migraine ). Переглянула кілька британських методик - про акупунктуру ні слова, вже приємно.

Інші лікарські засоби

Майже все, що зазвичай рекомендується для профілактики мігрені, не підходить майбутнім мамам: бета-блокатори, протиепілептичні, антидепресанти, АПФ, БРА, блокатори кальцієвих каналів і поки що мало вивчений ботулотоксин типу А (BTX-A).

Все це застосовується для лікування гіпертонії, депресії та епілепсії. Самі собі ми не призначаємо такі препарати, тому, плануючи вагітність, потрібно поставити запитання лікарю щодо зниження доз або можливості тимчасової відміни деяких ліків із цих груп.

Бета-блокатори

З антигіпертензивними ліками, такими як метопролол та пропранолол, все складно. Більшість даних сходяться на тому, що потрібно поступово припиняти їх приймати ще до зачаття.

Пропранолол має серйозну доказову базу з профілактики мігрені і в деяких випадках він необхідний гіпертонікам, у тому числі майбутнім мамам. Тоді його прийом триває у мінімально можливій дозі строго до другого триместру.

Лізиноприл, еналаприл та інші прили суворо не можна. Препаратом вибору залишається верапаміл у мінімальній дозі (1). Усі бета-блокатори скасовуються до III триместру.

Протиепілептичні препарати

Вальпроат та топірамат дуже ефективні, але заборонені під час підготовки до зачаття та вагітності. Немає сумнівів щодо тератогенності цих ліків. Ламотриджин для лікування біполярного розладу іноді призначають при мігренях, і хоча у препарату хороший профіль безпеки при вагітності, його ефективність не краща за плацебо ( Antiepileptics for the prophylaxis of episodic migraine in adults ).

Антидепресанти

Застосування найправильнішого трициклічного антидепресанту Амітриптиліну вважається безпечним (10-25 мг на день 6 ). Його негативний вплив на вагітність і плід не доведено, але є дані про підвищений ризик прееклампсії у жінок з депресією, які його систематично приймають.

Тим не менш, Амітриптілін запропонований як вибір другої лінії після бета-блокаторів, як профілактичний захід. До тридцятого тижня будь-які антидепресанти поступово скасовуються.

Оновлення 2024: Я сама почала приймати антидепресанти. Під час підбору препарату неодноразово зустрічала на форумах жінок, плануючих вагітність на фоні прийому різних СИОЗС та ІМАО. Препаратом вибору для них рекомендують сертралін (Золофт).

Дієтичні добавки

Комплементарна (все та ж альтернативна) медицина - не найкращий вихід у пошуку безпечних способів зняти тяжкий напад. Але дещо зі звичних безпечних речовин, які не є ліками, може допомогти у профілактиці.

Магній

Має рівень B по доведеній ефективності для профілактики мігрені (дослівно: Level B: Medications are probably effective). Безпечний під час вагітності (виняток: внутрішньовенне введення більше 5 днів може вплинути на формування кісткової тканини малюка).

Вивчаючи матеріал для цієї статті, знайшла свіжий мета-огляд досліджень магнію в терапії мігрені (2018) 7 . Magnesium citrate (цитрат) поки залишається найбільш біодоступним (600 мг рекомендоване дозування), найгірше - оксид. На сайті є окрема стаття, присвячена лікуванню мігрені магнієм, яку я доповню останніми даними.

Є лише одна умова – магній працює, якщо є його дефіцит у клітинах. Проте його варто спробувати, якщо стоїть вибір між БАДом та важкою артилерією.

Піридоксин (Вітамін В6)

Знижує кількість нападів та суттєво притуплює нудоту. Безпека піридоксину під час вагітності доведена на дуже високих дозах у тварин, піридоксин схвалено FDA. Точний механізм дії до кінця не зрозумілий. Є конкретні рекомендації щодо дозування: 80 мг В6 на день або в комбінації з іншими добавками 25 мг на день (наприклад, фолієва кислота/В12, або В9/В12).

Піретрум (Піжма Дівоча)

Нова речовина з суперечливими даними як про ефективність, так і безпеку. Відомий більше за очищеною версією MIG-99. Є ризик маткових скорочень, доки піретруму немає у рекомендаціях останніх оглядів.

Коензим Q10

Рівень: ефективність не підтверджена, але можлива. Є дані щодо профілактики прееклампсії, тому його рекомендують як дієтичну добавку (чомусь особливо рекомендує Канадське суспільство головного болю).

Рибофлавін (Вітамін В2)

Всі його знають, як профілактичний засіб при залізодефіцитній анемії. Є рекомендоване дозування для лікування мігрені рибофлавіном: 400 мг на добу. Для майбутніх матерів дозування може відрізнятись.

Мелатонін

Судячи з кількох досліджень (оглядів поки немає), мелатонін безпечний та ефективний для лікування мігрені у жінок у положенні. Біодоступність мелатоніну з препаратів під великим питанням поки що. Тим не менш, кілька невеликих плацебоконтрольованих досліджень показали статистичну значущість результатів порівняно з плацебо та амітриптіліном у профілактиці атак 8 . Якщо у вас проблеми зі сном або циркадними ритмами, чому б не спробувати мелатонін – це може бути альтернативою антидепресантам 9 .

Блокада нервів ін’єкціями анестетиків

Метод, який застосовується у безнадійних випадках, при рефрактерній мігрені. Процедура є альтернативою комбінаціям антиконвульсантів + антидепресантів + опіоїдів. Блокада периферичних нервів не рідкість зараз, але її уникають робити жінкам у положенні. Захід накопичує все більше даних щодо блокади у вагітних, результати більш ніж оптимістичні 10 . У деяких випадках напади не повертаються до півроку.

Ін’єкції вводяться в одну або кілька ділянок: великий потиличний нерв, аурикулотемпоральний, надочноямковий та супрануклеарний нерв (1-2% лідокаїн, 0,5% бупівакаїн або кортикостероїди). Полегшення болю настає негайно у 80% випадків. Маленькому відсотку людей не допомагає зовсім.

Процедура більше відома як блокада потиличного нерва. Лідокаїн безпечний, бупівакаїн умовно безпечний (менше даних), а місцеве застосування стероїдів поки що обговорюється. З усіх методів лікування хронічного головного болю лідокаїнова блокада найбільш перспективна в контексті вагітності.

Висновки. Уважно ставитися до вибору ліків потрібно вже на етапі планування вагітності. Особливо важливо вирішити питання із профілактичними препаратами, які ми приймаємо регулярно – майже вся профілактика поступово припиняється ще до зачаття. Небагато додаткових знань не зашкодить, навіть якщо ви повністю впевнені у своєму лікарі.

Чим лікувати мігрень у період годування груддю

Процес лактації захищає від мігрені до 80% жінок. Якщо ж напади повернулися, контролювати стан у період у рази простіше, ніж під час вагітності. Достатньо знати концентрації препарату в молоці та його здатність засвоюватися малюком 12 .

Парацетамол вважається найбезпечнішим під час годування груддю. Концентрація в материнському молоці низька, метаболізм у дітей приблизно однаковий із дорослими. За всю історію клінічних спостережень відомий один випадок висипу новонародженого (2 місяці) після впливу парацетамолу через молоко матері.

НПЗЗ сумісні з ГВ, ібупрофен рекомендується серед препаратів вибору завдяки його короткому періоду напіврозпаду (близько 2 год). Екскреція в ГМ низька, не повідомлялося про будь-які побічні ефекти. Диклофенак та напроксен слід приймати з обережністю, годування після прийому через 4 години. Це препарати другої групи вибору.

Нерегулярні разові дози аспірину допустимі, але в цілому навколо ацетилсаліцилової кислоти не вщухає полеміка. Речовина має високий рівень екскреції, що впливає на тромбоцити малюка.

Триптани, навіть ін’єкційні, майже не переходять у молоко матері. Але поки не скасовано консервативний запобіжний захід (діє з 1998 року) - 12 годин перерви між прийомом і годуванням. Враховуючи період напіввиведення суматриптану близько 1 години та вкрай низьку біодоступність, 12 годин надмірно. Більшість сучасних досліджень рекомендує відновлювати харчування після відновлення від нападу.

Елетриптан був мало вивчений у період вагітності, але для лактаційного періоду він кращий, ніж суматриптан. Справа в тому, що речовина зв’язується білками плазми та до ГМ практично нічого не доходить. Оцінено повну безпеку дози 80 мг елетриптану на день 11 .

Опіоїди як екстрена разова допомога допустимі, оскільки мають низьку концентрацію. Мова завжди йде тільки про кодеїн, він найслабший із усіх наркотичних знеболюючих.

Кодеїн

Ерготамін (алкалоїд ріжків) не можна взагалі. Цей препарат дуже слабкий, а його побічні ефекти приносять більше проблем, ніж полегшення. Вкрай високе накопичення в молоці, що призводять до судом та зневоднення.

Протиблювотні, зокрема метоклопрамід, має екскрецію трохи вище середнього (вона нестабільна і залежить від організму мами: від 4.7 до 14.3%), але допускається при грудному вигодовуванні несистематично. Побічних ефектів у дітей не було зареєстровано.

Бета-блокатори можна повертати після пологів. Більшість оглядів сходяться до найбільш вивчених метопрололу та пропранололу. Виділення сполук у грудне молоко низьке, до 1.4% від метаболізованої дози матері, що є дуже малою кількістю навіть для недоношених і малюків з низькою вагою. Це хороші новини, адже деякі препарати слід приймати регулярно.

Протиепілептичні, заборонені при виношуванні, дозволяються в період лактації. Вальпроат майже не доходить до ГМ – 1.7% макс., у плазмі дитини виявляються лише слідові кількості. Топірамат дає концентрацію до 23%, і незважаючи на те, що він вважається сумісним з грудним вигодовуванням, необхідний контроль у найменших дітей: дратівливість, слабкий смоктальний рефлекс, пронос.

Антидепресанти, зокрема амітриптилін, можуть використовуватися як профілактика мігрені в тому випадку, коли препарати першого вибору не працюють (бета-блокатори та дієтичні добавки). Сумісні з ГВ, рівень речовини в молоці низький – до 2.5% від мат. дози. Рівень у плазмі дитини нижче детектованого або слідового. Інші антидепресанти не розглядаються, тому що їх періоди напіввиведення значно вищі і вони теоретично можуть накопичуватися в організмі малюка (таких даних немає).

Прили, еналаприл зокрема, нефротоксичні для новонароджених. Їхня екскреція вкрай низька - до 0.2%, але враховуючи, що еналаприл приймається щодня, його вважають несумісним із ГВ. У деяких джерелах йдеться про прийом “з обережністю та контролем”.

Магній та рибофлавін можна приймати додатково. Їхня кількість у ГМ підвищується незначно.

Висновки. Всі ефективні препарати для лікування важких мігреней сумісні з грудним годуванням, тому що не передаються в материнське молоко у фармакологічно значущих кількостях. Перечитавши десятки оглядів та досліджень, жодного разу не зустріла рекомендацій щодо зціджування, але цей вибір завжди залишається за мамою.

Джерела та література

Хочу звернути увагу на джерела інформації. Всі статті та мета-огляди, на які я посилаюся, опубліковані в клінічних журналах, що рецензуються. Найважливіші та найсвіжіші матеріали винесені в окрему папку на гугл-драйв з вільним доступом.

У вас є можливість ознайомитися з першоджерелом самостійно, у документах є:

1. Повні тексти в оригіналі, завантажені з sci-hub (з номерами виносок, призначеними у статті (1-11) та посилання на них).
2. Машинний переклад кожної оригінальної статті та огляду, на які я посилаюся (але без таблиць, їх дуже складно перекладати та форматувати).

В оригінальних матеріалах міститься маса корисної інформації про різні типи головного болю у вагітних, не все можна вмістити в рамки однієї статті. Я завжди рекомендую звертатися до першоджерела, навіть якщо ви довіряєте автору тексту. Вам може стати в нагоді інструкція з пошуку медичної інформації.

Сподіваюся, виконана робота буде комусь корисною.