Migréna a těhotenství: jak plánovat a jak ji bezpečně léčit

Mnoho žen trpících migrénou se bojí plánovat těhotenství. Tyto obavy jsou oprávněné – podle instrukcí je 99 % léků nevhodných během těhotenství. Nicméně, přehled výzkumů o migréně během těhotenství ukázal, že existují možnosti léčby.

Dobré zprávy: až 80 % žen zažívá během prvního trimestru úlevu od záchvatů (zejména ti s menstruačními migrénami), až 60 % na ni zapomenou až do konce kojení. U 4-8 % nastávajících maminek se zázrak nestane, a právě pro ně jsem provedla svůj výzkum.

Informace o zdrojích a literatuře je ke konci článku s podrobným komentářem.

Ovlivňuje migréna průběh těhotenství

Potenciální problémy mohou existovat a je třeba o nich vědět předem. Ale pokud budeme pozorní k sobě a sbírat malé množství znalostí, překonání tohoto období bude snazší.

Starosti mohou způsobit těžké záchvaty s aurou trvající déle než jeden den a přetrvávající ve druhém a třetím trimestru. Takové stavy mohou vyvolat preeklampsii a některé další komplikace (ve článku nechci uvádět zastrašující statistické údaje, ale zdroj pro samostudium uvádím 1 ).

Migréna nemá přímý vliv na plod. Dítěti však nepřímo škodí špatná pohoda matky, nedostatek spánku a hladovění během těžkých záchvatů. Nízká váha dítěte je nejběžnějším negativním dopadem nemoci. Proto v těžkých případech je třeba se pokusit záchvat zmírnit, než ho snášet.

Jaké příznaky by měly nastávající matku znepokojit

Některé příznaky migrény, zejména ty, které se objevují poprvé, mohou být důvodem kontaktovat lékaře (okamžitě):

• Poprvé jste zažili auru nebo trvá déle než hodinu;
• Vysoký krevní tlak (měřte vždy, i když se domníváte, že se jedná o typický záchvat);
• Bolest přišla náhle a dosáhla maximální intenzity za 1 minutu;
• Zvýšila se teplota, svaly krku jsou ve spasmu (je třeba volat záchrannou službu);
• Současná citlivost na světlo a zvuk;
• Bolest hlavy není jednostranná, ale stejně silná a pulzující;
• Změna charakteru bolesti;
• První záchvat přichází na konci druhého nebo třetího trimestru.

Lékař důkladně vyhodnotí netypické projevy a vyloučí další onemocnění, může předepsat další vyšetření.

Jak zmírnit záchvat migrény u těhotných

Z etických důvodů nesmějí ženy v těhotenství účastnit se jakýchkoli kontrolovaných studií léků. Proto je v pokynech drtivé většiny léků těhotenství kontraindikací - nelze přímo prokázat bezpečnost. To však rozhodně neznamená, že “vše je zakázáno”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Originál a překlad jsou v příloze na konci článku.

Máme k dispozici terapeutické a klinické pozorování, která se zaznamenávají do speciálních registrů ve všech vyspělých zemích. Na základě systematických přehledů údajů z těchto registrů lékaři vyvozují závěry o míře bezpečnosti léků.

Tento článek je výsledkem studia několika desítek posledních přehledů.

Začnu těžkou artilérií. Opatrný přístup stále zůstává vůči agonistům serotoninu 5-HT1 – triptanům. Nicméně, zkušenosti s jejich používáním narůstají a objevuje se stále více povzbudivých údajů.

Triptany

Jedná se o relativně novou třídu léků, ale jsou známy všem migrénikům, protože jsou „zlatým standardem“ léčby. Nejvíce prostudován je sumatriptan, schválený k používání v roce 1995 – má klinickou historii již 20 let.

Z osmi aktuálně používaných triptanů má nejméně výrazný vazokonstrikční efekt a nevyvolává kontrakce dělohy. Sumatriptan lze považovat za podmíněně bezpečnou terapeutickou alternativu pro těhotné ženy, které zažívají zhoršení migrény v prvním trimestru.

Klinických údajů přibývá a neukazují negativní vliv sumatriptanu na průběh těhotenství a zdraví dítěte. Pro ženy s migrénou v anamnéze však vždy existuje statisticky významný počet novorozenců s váhou menší než 2500 g (a to jak u těch, které lék užívaly, tak i u těch, které ne).

Krátce před publikací článku jsem našla nejnovější britský lékařský pokyn , který zahrnuje sumatriptan v doporučeních s poznámkou: „nežádoucí účinky nebyly zjištěny, lze doporučit“.

Nedávno začaly provádět výzkumy na živé placentě: maximálně 15 % z jednorázové minimální dávky překonává bariéru. Toto množství látky nemá žádný vliv na plod 2 . Užívání v předporodním období by mělo být zastaveno, protože látka může zvýšit riziko poporodních krvácení. To je přímo spojeno s mechanismem jejího působení.

Největší výzkumy AS5-HT1 provádějí Norové, Švédové a Dánové. Mají fenomenální lékařské registry, ve kterých se dokumentuje vše. Doporučuji seznámit se s norským přehledem, protože obsahuje řadu cenných informací, které se do článku nevejdou 3 .

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)

Ibuprofen, naproxen a diklofenak jsou považovány za relativně bezpečný výběr ve druhém trimestru, ale nejsou doporučeny v I. a III. Ibuprofen se nedoporučuje užívat po 30 týdnech kvůli zvýšenému riziku předčasného uzavření arteriálního duktusu a oligohydramnia. Některé populační studie potvrzují problémy s NSAID v prvním trimestru, jiné ne.

Závěr meta-analýzy všech studií o ibuprofenu při migréně ukazuje, že je o 45 % účinnější než placebo.

Užívání NSAID brání početí a výrazně zvyšuje riziko potratu.

Aspirin v minimálních dávkách lze užívat do III. trimestru, nejpozději do 30. týdne (ne více než 75 mg denně), pokud přinášel úlevu od migrény před těhotenstvím. Pokud aspirin nepomáhal – nemá smysl riskovat, protože ovlivňuje funkci trombocytů dítěte.

Analgetika

Paracetamol (acetaminofen) je lékem první volby pro zmírnění bolesti během záchvatu. Nejvíce účinkuje v kombinaci s aspirinem a kofeinem (náš Citramon nebo Citrapak). Kofein v tomto případě působí jako transport, pomáhá vstřebávání látek a jeho množství v tabletě nemá žádný vzrušující účinek. Je třeba pamatovat na omezení užívání kyseliny acetylsalicylové.

V The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 str. 11 se uvádí: „Na základě výše uvedených údajů, paracetamol 500 mg nebo v kombinaci s aspirinem 100 mg, metoklopramidem 10 mg nebo tramadolem 50 mg se doporučuje jako první volba symptomatické léčby těžkých záchvatů.“

Některé ženy zvládnou záchvat pomocí paracetamolu, pokud ho dokáží užít v prvních minutách po „zapnutí“ aury.

Acetaminofen nebo paracetamol

Velká dánská studie ukázala statisticky významné zvýšení hyperaktivity u dětí, jejichž matky užívaly alespoň 2 dávky paracetamolu týdně během těhotenství. Další přehledy nenacházejí podobné korelace. Jsou jasné, že dávky a frekvence užívání hrají rozhodující roli.

Kofein

Existují šťastlivky, které mohou výrazně umírnit migrénovou bolest šálkem kávy. Někdy se ten trik povede i mně. Káva je nejjednodušší a nejbezpečnější způsob, jak si pomoci během záchvatu. Neexistují žádné důkazy o negativním vlivu běžných dávek kofeinu na průběh těhotenství a plod (2 šálky denně). Pokud kofein pomáhal dříve, není důvod se ho v těhotenství vzdávat.

Opiáty a opioidy

Pouze slabé, jako jsou tramadol a kodein. Povoluje se jednorázový nebo dvoukrotný příjem po celou dobu prenatálního období, pokud nic z výše uvedeného neposkytlo výsledky. Opiáty rostlinného původu jsou vzácné, ale je třeba se vzdát čaje ze šalvěje (kromě opiátů obsahuje, údajně způsobuje děložní kontrakce).

I když tramadol dobře zmírňoval bolest před těhotenstvím – zkuste jiné možnosti. Je pravděpodobné, že během těhotenství budou opiáty zesilovat nevolnost a jejich příjem nebude mít vůbec žádný smysl. I když zcela chápu migréniky, kteří se pevně drží toho, co jim poprvé pomohlo. Hlavní problém jsou chronické bolesti, které se rychle upevňují na pozadí užívání opiátů. Postupem času nebude možné záchvaty zmírnit ničím.

Antiemetika

Metoklopramid a cyklizin se někdy předepisují při těžkých toxikózách, méně účinný domperidon je zatím nedostatečně prozkoumán. Antiemetikum významně zmírňuje příznaky migrény a zvyšuje pravděpodobnost úspěchu léku (doporučuje se užívat ve spojení se sumatriptanem) 4 .

Metoklopramid

Хлорпромазин a prochlorperazin striktně do třetího trimestru. Doxylamin, antagonisté receptoru histaminu H1, pyridoxin, dicyklomin a fenothiaziny nebyly zaznamenány jako škodlivé pro plod a těhotenství, ale jsou předepisovány mnohem méně často než metoklopramid. Problém antiemetik jsou vedlejší účinky, vyhněte se systematickému užívání.

Preventivní léčba migrény u těhotných žen

Do skupiny preventivních opatření patří léky, doplňky stravy (DČ) a něco z fyzioterapie: masáž a akupunktura. O akupunktuře se zde nebudu hádat, navíc v rámci placebo-psychoterapie pomáhá při bolestech a úzkostných poruchách ( Acupuncture for the prevention of episodic migraine ). Prohlédla jsem několik britských příruček - o akupunktuře ani slovo, což je příjemné.

Léky

Téměř vše, co se obvykle doporučuje pro prevenci migrény, není vhodné pro budoucí maminky: beta-blokátory, antiepileptika, antidepresiva, ACE inhibitory, BRA, blokátory kalciových kanálů a dosud málo prozkoumaný botulotoxin typu A (BTX-A).

To vše se používá k léčbě hypertenze, deprese a epilepsie. Sami sobě takové léky nepředepisujeme, a proto při plánování těhotenství je třeba se zeptat lékaře na snížení dávek nebo možnost dočasného vysazení některých léků z těchto skupin.

Beta-blokátory

S antihypertenzními léky, jako je metoprolol a propranolol, je vše složité. Většina dat se shoduje, že je třeba je postupně přestat užívat ještě před početím.

Propranolol má seriózní důkazní základnu pro prevenci migrény a v některých případech je nezbytný u hypertoniků, včetně těhotných žen. Pak je jeho užívání doporučeno v minimální možné dávce přísně do druhého trimestru.

Lisinopril, enalapril a další ‘prily’ jsou přísně zakázány. Lék volby zůstává verapamil v minimální dávce (1). Všechny beta-blokátory jsou vysazovány do III. trimestru.

Antiepileptika

Valproát a topiramát jsou velmi účinné, ale během přípravy na početí a těhotenství jsou zakázány. Není pochyb o teratogenitě těchto léků. Lamotrigin pro léčbu bipolární poruchy se někdy předepisuje při migrénách a i když má lék dobrý bezpečnostní profil během těhotenství, jeho účinnost není lepší než placebo ( Antiepileptics for the prophylaxis of episodic migraine in adults ).

Antidepresiva

Použití nejsprávnějšího tricyklického antidepresiva Amitriptylin se považuje za bezpečné (10-25 mg denně 6 ). Jeho negativní vliv na těhotenství a plod nebyl prokázán, ale existují údaje o zvýšeném riziku preeklampsie u žen s depresí, které jej užívají systematicky.

Nicméně, Amitriptylin je navržen jako volba druhé linie po beta-blokátorech jako preventivní opatření. K třicátému týdnu se postupně vysazují jakákoli antidepresiva.

Doplňky stravy

Komplementární (tedy alternativní) medicína není nejlepší volbou při hledání bezpečných způsobů pro úlevu od silného záchvatu. Ale něco z běžných, bezpečných látek, které nejsou lékem, může pomoci v prevenci.

Hořčík

Má úroveň B v prokázané účinnosti pro prevenci migrény (doslova: Úroveň B: Léky jsou pravděpodobně účinné). Je bezpečný během těhotenství (výjimka: intravenózní podání více než 5 dní může ovlivnit formování kostí dítěte).

Při studiu materiálů pro tento článek jsem našla čerstvý meta-přehled výzkumů hořčíku při léčbě migrény (2018) 7 . Magnesium citrate (citronan) je dosud nejvíce biologicky dostupný (doporučená dávka 600 mg), nejméně vhodný je oxid. Na stránkách je samostatný článek o léčbě migrény hořčíkem, který doplním o aktuální data.

Podmínkou je, že hořčík funguje, pokud je jeho nedostatek v buňkách. I tak stojí za to ho vyzkoušet, pokud je volba mezi doplňkem a těžkým kalibrem.

Pyridoxin (Vitamin B6)

Snižuje počet záchvatů a výrazně ztlumuje nevolnost. Bezpečnost pyridoxinu během těhotenství byla prokázána při velmi vysokých dávkách u zvířat, schválena FDA. Přesný mechanismus účinku není zcela jasný, více informací ve zdroji. Jsou konkrétní doporučení pro dávkování: 80 mg B6 denně nebo v kombinaci s jinými doplňky 25 mg denně (například kyselina listová/B12, nebo B9/B12).

Piretrum (Řimbaba obecná)

Nová látka s rozporuplnými údaji o účinnosti i bezpečnosti. Více známá jako vyčištěná verze MIG-99. Existuje riziko děložních kontrakcí, zatím není piretrum v doporučeních posledních recenzí.

Koenzym Q10

Úroveň C: účinnost nepotvrzena, ale možná. Existují údaje o prevenci preeklampsie, proto se doporučuje jako doplněk stravy (z nějakého důvodu ho obzvláště doporučuje Kanadská společnost pro bolesti hlavy).

Riboflavin (Vitamin B2)

Úroveň B. Známý jako preventivní prostředek při anémii z nedostatku železa. Existuje doporučené dávkování pro léčbu migrény riboflavinem: 400 mg denně. Pro budoucí matky se může dávkování lišit.

Melatonin

Podle několika studií (přehledy dosud nejsou) je melatonin bezpečný a účinný při léčbě migrén u těhotných žen. Biologická dostupnost melatoninu z přípravků je zatím velkou neznámou. I tak několik malých placebem kontrolovaných studií vykázalo statistickou významnost výsledků ve srovnání s placebem a amitriptylinem v prevenci záchvatů 8 . Pokud máte problémy se spánkem nebo cirkadiánními rytmy, proč to nezkusit s melatoninem - může to být alternativa k antidepresivům 9 .

Nervové blokády injekcemi anestetik

Metoda použitá v beznadějných případech, při refrakterní migréně. Procedura je alternativou ke kombinaci antikonvulziv + antidepresiv + opioidů. Periferní nervové blokády nejsou v dnešní době vzácné, ale je třeba se vyvarovat jejich provádění u těhotných žen. Západ shromažďuje čím dál více dat o blokádě u těhotných žen, výsledek je více než optimistický 10 . V některých případech se záchvaty nevrací po dobu až šesti měsíců.

Injekce se podávají do jedné nebo více oblastí: velký týlní nerv, aurikulotemporální, nadokční a supranukleární nerv (1-2% lidokain, 0,5% bupivakain nebo kortikosteroidy). Úleva od bolesti přichází okamžitě v 80% případů. Malému procentu pacientů to nepomůže vůbec.

Procedura je známější jako blokáda týlního nervu. Lidokain je bezpečný, bupivakain je podmíněně bezpečný (méně údajů), a místní používání steroidů je zatím v diskuzi. Ze všech metod léčby chronických bolestí hlavy je lidokainová blokáda nejslibnější v kontextu těhotenství.

Závěry. Pečlivě přistupovat k výběru léků je nutné již v etapě plánování. Zejména je důležité vyřešit otázku s preventivními léčivy, které užíváme pravidelně - téměř veškerá prevence se postupně přestává ještě před početím. Trocha dalších znalostí neuškodí, i pokud jste kompletně přesvědčeni o svém lékaři.

Jak léčit migrénu během kojení

Proces laktace chrání až 80% žen před migrénou. Pokud se ale záchvaty vrátí, je kontrola stavu v tomto období mnohem jednodušší, než během těhotenství. Stačí znát koncentrace léčiva v mléce a jeho schopnost absorpce dítětem 12 .

Paracetamol je považován za bezpečný během kojení. Koncentrace v mateřském mléce je nízká, metabolismus u dětí je zhruba stejný jako u dospělých. Za celou historii klinických pozorování byl znám jeden případ vyrážky u novorozence (2 měsíce) po expozici paracetamolu přes mléko matky.

NSAID jsou kompatibilní s kojením, ibuprofen je doporučen mezi volbou léků díky jeho krátkému poločasu (cca 2 hodiny). Vylučování do mateřského mléka je nízké, nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky. Diklofenak a naproxen je třeba užívat opatrně, kojení po podání po 4 hodinách. Tyto léky jsou druhou volbou.

Nepravidelné jednorázové dávky aspirinu jsou přípustné, ale kolem kyseliny acetylsalicylové stále panuje debata. Látka má vysokou hladinu vylučování, ovlivňuje krevní destičky dítěte.

Triptany, dokonce i injekční, se téměř do mateřského mléka nedostávají. Nicméně není stále zrušeno konzervativní bezpečnostní opatření (existuje od roku 1998) - 12 hodin pauza mezi užitím a kojením. S ohledem na poločas eliminace sumatriptanu asi 1 hodina a extrémně nízkou biologickou dostupnost jsou 12 hodin přehnané. Většina moderních výzkumů doporučuje obnovit kojení po zotavení z útoku.

Eletriptan byl málo zkoumán během těhotenství, ale pro období laktace je preferován před sumatriptanem. Jde o to, že látka se váže na plazmatické bílkoviny a do mateřského mléka se dostává minimálně. Byla prokázána úplná bezpečnost dávky 80 mg eletriptanu denně 11 .

Opioidy v jakožto nouzová jednorázová pomoc jsou přijatelné, protože mají nízkou koncentraci. Vždy se jedná pouze o kodein, je to nejslabší z narkotických analgetik.

Kodein

Ergotamin (alkaloid námelu) je úplně zakázán. Tento lék je velmi slabý a jeho vedlejší účinky přinášejí více problémů než úlevy. Extrémně vysoké hromadění v mléce vede ke křečím a dehydrataci.

Antiemetika, konkrétně metoklopramid, mají exkreci mírně nad průměrem (je nestabilní a závisí na organismu matky: od 4,7 do 14,3%), ale povolují se během kojení nesystematicky. Žádné vedlejší účinky u dětí nebyly zaznamenány.

Beta-blokátory lze znovu užívat po porodu. Většina přehledů se shoduje na nejvíce zkoumaných metoprololu a propranololu. Uvolňování těchto látek do mateřského mléka je nízké, až 1,4 % metabolizované dávky matky, což je zanedbatelné množství i pro předčasně narozené děti a děti s nízkou porodní váhou. To jsou dobré zprávy, protože některé léky je nutné užívat pravidelně.

Antiepileptika, zakázaná během těhotenství, jsou povolena v období laktace. Valproát se téměř nedostává do mateřského mléka - maximálně 1,7 %, a v plazmě dítěte se objevují pouze stopová množství. Topiramát dosahuje koncentrace až 23 % a i přesto, že je považován za kompatibilní s kojením, je nutné sledovat nejmenší děti: podrážděnost, slabý sací reflex, průjem.

Antidepresiva, konkrétně amitriptylin, lze použít jako prevenci migrény v případě, že léky první volby nefungují (beta-blokátory a dietní doplňky). Jsou kompatibilní s kojením, hladina látky v mléku je nízká - až 2,5 % mateřské dávky. Hladina v plazmě dítěte je nezjistitelná nebo stopová. Jiná antidepresiva nejsou zvažována, neboť jejich poločasy eliminace jsou výrazně delší a teoreticky se mohou akumulovat v těle dítěte (neexistují taková data).

Inhibitory ACE, konkrétně enalapril, jsou nefrotoxické pro novorozence. Jejich exkrece je extrémně nízká - až 0,2 %, ale vzhledem k tomu, že se enalapril užívá denně, je považován za neslučitelný s kojením. Některé zdroje zmiňují užívání „s opatrností a kontrolou“.

Hořčík a riboflavin mohou být přijímány navíc. Jejich množství v mateřském mléce se nepatrně zvyšuje.

Závěry. Všechny účinné léky na léčbu těžkých migrén jsou kompatibilní s kojením, jelikož se nepřenášejí do mateřského mléka v farmakologicky významných množstvích. Po přečtení desítek přehledů a studií jsem nikdy nenarazila na doporučení ohledně odstříkávání, ale tato volba vždy zůstává na matce.

Zdroje a literatura

Ráda bych upozornila na zdroje informací. Všechny články a meta-přehledy, na které odkazuji, jsou publikovány v recenzovaných klinických časopisech. Nejvýznamnější a nejnovější materiály jsem umístila do samostatné složky na Google Drive s volným přístupem.

Máte možnost se seznámit s původními zdroji sami, v dokumentech najdete:

1. Plné texty v originále, stažené z sci-hub (s čísly poznámek, přiřazenými v článku (1-11) a odkazy na ně).
2. Strojový překlad každého původního článku a přehledu, na které odkazuji (ale bez tabulek, je velmi obtížné je překládat a formátovat).

V původních materiálech je obsaženo mnoho užitečných informací o různých typech bolesti hlavy u těhotných, ne vše lze vměstnat do jednoho článku. Vždy doporučuji obracet se na původní zdroj, i když důvěřujete autorovi česky napsaného textu. Může se vám hodit návod pro vyhledávání lékařských informací.

Doufám, že vykonaná práce bude někomu užitečná.