Kako liječiti varikozu u prvoj fazi. Pregled svih lijekova

Razrađujem dokaznu osnovu za sve lijekove za liječenje prve faze varikoze i kronične venske insuficijencije (KVI). Kako liječiti varikozu u prvoj fazi na temelju dokazne medicine.

U ovom članku neću se baviti kompresijskim čarapi, jer predvajkrozni sindrom nije praćen liječenjem kompresijom, ali svakako ću pripremiti materijal o tome kasnije.

Riječ je o svim aktivnim tvarima za liječenje inicijalne faze varikoze koje imaju sljedeću ATC klasifikaciju: C05 - Angioprotektori > C05B - Sredstva koja se koriste za varikozne vene, C05C - Kapi stabilizirajuća sredstva

Kratki izvještaj o dokaznoj osnovi. Detalji u članku

Kako tražim pouzdane medicinske informacije

Moji izvori su medicinske biblioteke  Pubmed i Cochrane . Postoji dostojan materijal o dokaznoj medicini i međunarodne baze podataka od neurologa Žukova N., koje daju odgovore na sva pitanja o potrazi za medicinskim informacijama.

Zašto mi je to važno: istraživanja o lijekovima ne jednom su me spasila od nepotrebnih troškova u ljekarnama i, s druge strane, uvjerila u razumnost propisane terapije. Prvo, radim to za sebe, imam vremena i želje za to. No, nije svakome na raspolaganju provoditi takav posao, pa dijelim svoje podatke ovdje. Dakle, idemo.

Simptomi prve faze varikoze

Kronična venska insuficijencija (dalje KVI) obično se liječi prema simptomima, jer uzroci varikoze, strogo govoreći, nisu poznati. Najčešće se optužuje na sjedilački način života i genetsku predispoziciju, trudnoću, prekomjernu težinu, dijabetes.

Prvi znakovi:

• Sitni krvni sudovi na koži pojavljuju se kao mreža;
• Pojavljuju se prethodno neprimjetne intrakutan vene;
• Večernje otekline;
• Lagano trnjenje, “mrdanje” ispod kože.

Pri prvim kozmetičkim problemima i laganom nelagodom, treba započeti liječenje. Samo na taj način postoji šansa da se izbjegne napredovanje bolesti i daljnje operacije (barem će se mnogo odgoditi invazivno liječenje).

Kako liječiti varikozu? Lijekovi i aktivne tvari

Postoji nekoliko aktivnih tvari koje olakšavaju simptome. Sve što postoji u farmaciji - isključivo simptomatsko liječenje, koje djeluje u paru s korekcijom životnog stila.

KVI i varikoza u ranoj fazi liječe se sljedećim tvarima:

• Flavonoidi prirodni i sintetički (kvercetin, rutozid, monokserutin, hesperidin, diosmin, trokserutin, hidrosmin, diosmin i njihovi derivati)
• Alkaloidi rogača (dihidroergokristin, dihidroergotamin, dihidroergokryptin)
• Saponini (escin, ili ekstrakt divljeg kestena)
• Kalcijev dobezilat (sintetička venotonika)
• Piknogenol (ekstrakt kore francuske morske borove)
• Prociャンidolol oligomeri (ekstrakt sjemenki grožđa, ekstrakt listova crvenog grožđa)
• Tribenozyd (polusintetik)
• Heptaminol (sintetički alkaloid)

Razmotrit ćemo svaku aktivnu tvar. Ispod ću u “dvije riječi” dati referencu o njima, poveznice na klinička ispitivanja i popis lijekova koji sadrže te tvari. Pokušat ću izračunati i približnu cijenu tretmana. To će biti korisno ako zatreba usporediti analoge i generike. Moj popis aktualan je za lijekove registrirane u Ukrajini, a njihovo trgovinsko ime i dizajn pakiranja može se razlikovati od ruskih i bjeloruskih.

Flavonoidi i bioflavonoidi

Grupa najpopularnijih tvari koje se koriste za liječenje varikoze u prvoj fazi. Flavonoidi daju boju kožici biljaka, sudjeluju u fotosintezi, apoptozi (“samoubojstvu” oštećenih i mutiranih stanica) i klijanju sjemena. U velikim količinama akumuliraju se u citrusnoj kori, luku, kakau, zelenom čaju. Bioraspoloživost iz proizvoda je vrlo visoka.

Rutin, monokserutin, rutozid, trokserutin

Spojler: izuzetno niska učinkovitost.

Nisu registrirani kao lijek. Odvojena skupina su rutozidi. U globalnoj praksi rutin, rutozid, monokserutin i trokserutin koriste se za smanjenje otekline prije i nakon operacije na venama, za smanjenje, citiram: “subjektivnih simptoma kod bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom”.

Najprodavaniji lijekovi na bazi rutozida

Rutini imaju slabo kočivo djelovanje na oksidativni metabolizam u oštećenim venama. Njihovo protuotporno djelovanje je dokazano. Problem leži u monstruoznim dozama.

Godine 2015. provedena je meta-analiza Cochrane o rutinu i njegovim derivatima ( 1 ). Istraživali su klinička ispitivanja lijekova Relvene® (Francuska), Venoruton® (Švicarska) i Paroven® (Velika Britanija) - dokazi o učinkovitosti tih lijekova su sumnjivi.

Da bi se postigao učinak, potrebno je uzimati 4 grama rutina dnevno - 26 tableta Askorutina!!!. To se nikako ne podudara s terapijskim dozama u dostupnim lijekovima (Askorutin - maksimalno 150 mg dnevno). U normalnoj prehrani konzumiramo minimalno 2 grama flavonoida s biljnim namirnicama, što čini njihovo uzimanje u dodacima prehrani suvišnim.

Od 1474 istraživanja rutozida, provjerenih u Cochrane, samo 15 ispunjava kriterije. Prema ukupnim rezultatima tih ispitivanja, rutin i njegovi derivati dovode do skromnih poboljšanja nekih simptoma KVI i prve faze varikoze (bol, sindrom teških nogu, trnjenje, otok).

Dopuna 14.02.2018: Svi numerirani linkovi prebačeni su na google.drive odvojeno, jer članci s toliko linkova imaju problema s rangiranjem u pretraživačima. Cjelovite tekstove potražite uz pomoć servisa sci-hub. Hvala na razumijevanju!

Pregled za 2016. godinu, 66 uključenih istraživanja dokazne osnove o flebotonicima pokazuje da najčešće korištene tvari za liječenje varikoze prve faze ublažavaju otekline, grčeve i parestezije (trnjenje), ali su inferiorne u usporedbi s kompresijom (2).

Nekoliko posebno indikativnih kliničkih ispitivanja:

• Istraživanje učinka trokserutina u kombinaciji s dihidroergotaminom (doza 3 mg DHE i 300 mg TR). Učinak ne prelazi učinak placeba (4).
• Antitrombotski učinak rutina (6).
• Rutin nije učinkovit u liječenju posttrombotskog sindroma (9).
• Rutozid ublažava simptome varikoze tijekom trudnoće, ali ne sprječava komplikacije (11).
• Istraživanje terapijskog potencijala rutinu, u kojem se obuhvaća sve osim liječenja venske insuficijencije (13).
• Derivati rutina su učinkovitiji od diosmina + hesperidina prema parametrima mikrocirkulacije i simptoma venske insuficijencije (klinička ispitivanja iz Cochrane baze) (14).
• Antioksidativna svojstva rutinu (promjene u antioksidativnom statusu plazme nisu zabilježene) (15).

Diosmin i hesperidin

Spojler: dokazna osnova ispod rutozida, slaba učinkovitost.

Citrusni flavonoid diosmin (derivat hesperidina) se pojavljuje u medicinskim časopisima kao antioksidant, sposoban smanjiti razinu glukoze u plazmi, kapilari-protektor, anitimutagen. Polusintetička tvar. Povećava limfnu drenažu, venski tonus, mikrocirkulaciju kapilarnog sustava, usporava upalne reakcije.

Lijekovi s diosminom Istraživanje diosmina:

• U manje je učinkovit od rutosida u ublažavanju simptoma venske insuficijencije i poboljšanju mikrocirkulacije (17).
• Liječenje CVI i varikoznih vena diosminom. Članak objavljen u ruskom medicinskom časopisu “Angiologija i vaskularna kirurgija” (18).
• Diosmin smanjuje edem mrežnice i smanjuje prolaznost krvnih žila (19).
• Jugoslavensko istraživanje (iste fraze o poboljšanju kvalitete života) (22).
• Diosmin kod CVI, trofičnih ulkusa i hemoroida (23).

Ogromna količina ispitivanja flavonoida završava takvom frazom: “Dokazano je da uključivanje lijeka “takvog” u sveobuhvatno liječenje pacijenata statistički značajno povećava psihološku i socijalnu aktivnost i poboljšava kvalitetu života pacijenata.” Kako se uopće može izračunati socijalna aktivnost i ostale opće fraze?

Citrusna korica - bogat izvor flavonoida

Vrlo slabi rezultati kliničkih ispitivanja ne ometaju Fleobdia s Detralexom da ostanu najpopularniji lijekovi za liječenje vena.

Hesperidin - jedan od flavonoida koji se dobiva iz citrusa. Tradicionalni angioprotektor, venotonik. Istraživanja su slaba, posljednjih deset godina usmjerenje njegovog proučavanja promijenilo se prema antioksidantnoj aktivnosti.

Preparati s hesperidinom

Istraživanja hesperidina:

• Liječenje hemoroida mješavinom flavonoida (diosmin, trokserutin, hesperidin) (24).
• Procjena učinkovitosti diosmina+hesperidina za liječenje CVI. Švicarsko istraživanje (25).
• Hesperidin protiv dijabetesa (kanadsko istraživanje na štakorima dijabeticima) (26).
• Kliničko ispitivanje diosmina+hesperidina (rusko, 66 pacijenata, nema podataka) (27).

Sintetički flavonoid hidrosmin

Spojler: slabo je proučen, nije bolji od drugih flavonoida

Hidrosmin - sintetički flavonoid. Sintetiziran je nedavno, kliničkih ispitivanja u liječenju varikoznih vena je malo. Rijetko uzrokuje nuspojave u usporedbi s prirodnim flavonoidima (to je zbog toga što sintetizirane tvari nemaju balastne nečistoće koje izazivaju alergijske reakcije).

Reference na istraživanja:

• Terapija hidrosminom kod CVI (Španija).
• Liječenje kronične limfedeme (edemi) hidrosminom (29).

Na tržištu je dostupan lijek: Venosmil kapsule s 200 mg hidrosmina. Tretman traje najmanje 3 mjeseca i košta 1100 HRK/2800 RUB.

Preparati s hidrosminom

Kvercetin

Spojler: nije lijek. Učinkovitost nije dokazana

Flavonoid-antioxidant, u ispitivanjima “u epruveti” (in vitro) potiče smanjenje permeabilnosti staničnih membrana, sprječava stvaranje slobodnih radikala. Ima kumulativni učinak, uzimanje preparata s kvercetinom treba biti dugotrajno. Registriran je kao dodatak prehrani, nije lijek, kvalitetna klinička ispitivanja nisu provedena. Dokazana su njegova slaba protuupalna i anti-alergijska svojstva.

Preparati s kvercetinom

Na popisu patenata koji sadrže kvercetin, nazivi dodataka prehrani su sljedeći: antioksidativne kompozicije, snižavanje kolesterola (u kombinaciji sa statinima, što se iznenađujuće pojavljuje), način povećanja fizičke izdržljivosti, obnavljanje imunološkog sustava, liječenje ovisnosti (30). O venskoj insuficijenciji, krvnim žilama, kapilarima - niti riječi. O liječenju varikoznih vena kvercetinom čitala sam isključivo u ruskom časopisu “Angiologija i vaskularna kirurgija”, s referencama na konkretna trgovačka imena preparata.

Biološka dostupnost kvercetina iz hrane je vrlo visoka. Crveni luk - izvor flavonoida

Objave:

• Ne pokazuje antioksidantnu aktivnost, ali snižava tlak kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom 1. stupnja (na razini placeba) (33).
• Učinak prehrane bogate kvercetinom na oksidativna oštećenja ljudske DNA (nema učinka). Cambridge istraživanje (34).
• Smanjenje razine mokraćne kiseline (36).
• Kvercetin smanjuje veličinu stijenki prostate kod benigne hiperplazije (iransko istraživanje).
• Vazodilatacijski učinak manji od statističkog minimuma (38).
• Vazodilatacijski učinak na koronarnu arteriju (39).
• Antiaterosklerotska učinkovitost nije potvrđena (poljsko istraživanje) (40).
• Ekstrakt listova crvenog grožđa (kvercetin, izokvercitrin) protiv CVI (41).

Saponini: escin

Spojler: najbolje sredstvo za prevenciju varikoznih vena

Od desetaka saponina, među kojima su i otrovi, najpoznatiji je escin. Sintetizira se iz kore divljeg kestena, sjemena i njegovih cvjetova. Djelovanje na vensku insuficijenciju povezano je s zaštitom endotelija (escin povećava propusnost endotelnih stanica prema kalciju) i mogućnošću proizvodnje venske kompresije.

Ekstrakt divljeg kestena jedno je od najistraženijih tvari u povijesti medicine.

Preparati s escinom

Klinička ispitivanja escina:

• Usporedba ekstrakta divljeg kestena i kompresijske terapije. Suština: terapija escinom u nultoj fazi CVI pomaže u izbjegavanju korištenja kompresivnog donjeg rublja u nultoj i prvoj fazi varikoziteta. Podrška ekstraktom trebala bi započeti s prvim znakovima edema (43).
• Lokalna primjena kod venske insuficijencije i arterijske hipertenzije (46).
• Smanjenje edema, dodatak kompresiji.
• Utjecaj beta-escina na vensku insuficijenciju (49).
• Farmakokinetika (50, 51).
• Utjecaj escina na mikrocirkulaciju (52, 53).
• Smanjenje kapilarne filtracije (54, 55).

Postoji sustavni pregled iz Cochrane baze podataka o ekstraktu sjemena divljeg kestena kod kronične venske insuficijencije. U jednom od pregledanih istraživanja ekstrakt je pokazao iste rezultate kao i kompresivno donje rublje.

Sveukupno, escin je najsvrsishodnija tvar za prevenciju bolesti vena i krvnih žila s pola stoljeća provjera. Citati iz Cochrane pregleda: “Prezentirani dokazi pokazuju da je ESKK učinkovit kratkotrajni tretman za CVI.”

Proizvode se stotine dodataka prehrani na bazi biljnih ekstrakata s monokomponensnim i kombiniranim sastavom za liječenje venske insuficijencije i varikoze. Ako vjerujete nekom proizvođaču, njih možete uzimati i (proizvođač dodataka prehrani nije obavezan provesti klinička ispitivanja proizvoda, zapamtite to i zadržite skepticizam).

Kalcijev dobezilat

Spojler: učinkovitost je upitna. Dobezilat kalcija (DK) - sintetički venotonik, što znači da ne sadrži nikakve neprovjerene nečistoće, a njegova farmakokinetika i dinamika su temeljito istraženi. Koristi se u liječenju vaskularnih bolesti uzrokovanih dijabetesom i kroničnom venskom insuficijencijom. Tvar smanjuje propusnost kapilara i viskoznost krvi, usporava proces ljepljenja trombocita i proširuje krvne žile. Nuspojave se rijetko primjećuju.

Klinička ispitivanja, većinom s malim uzorkom pacijenata, nisu detaljno razrađena. Meta-analiza još nije objavljena, stoga je teško reći koliko je dobro dobezilat kalcija učinkovit za liječenje varikoziteta i kronične venske insuficijencije.

Pripravci s dobezilat kalcijem

Postoji Cochrane istraživanje svih venotonika u bazi kliničkih ispitivanja, DK je uvršten na popis. Zaključak: dobezilat kalcija u kvalitetnim ispitivanjima ne pokazuje značajne rezultate prema parametru “kvaliteta života”. Na poveznici je cjeloviti tekst pregleda koji toplo preporučujem da sami pogledate. Takvi pregledi su “dokazana medicina”: provjera je vrlo važna, odbijeno je 115 kliničkih ispitivanja i objašnjava se zašto. Moguće je da su neki od mojih poveznica na članke iz PubMed-a završili na crnoj listi Cochranea u ovoj meta-analizi, to ne isključujem (57).

Istraživanja dobezilata kalcija:

• Potvrda terapijskog učinka dobezilata kalcija u početnoj fazi varikoziteta pomoću plethysmografije (smanjenje indeksa rastezljivosti vena i dr.) (58).
• Krhkost krvnih žila kod dijabetesa. Terapija dobezilatom (59).
• Dobezilat kalcija kod kronične venske insuficijencije i varikoziteta (60, 61, 62, 6 3, 64, 66).
• Istraživanje “in vitro” dobezilata kalcija na oksidativni/inflamatorni stres kod varikoziteta, antioksidativno djelovanje (68).
• Utjecaj dobezilata kalcija na “kvalitetu života” (znanstvenici su dobili da je grupa koja je primala placebo na kraju liječenja osjećala bolje nego oni koji su uzimali lijek (nakon 3 mjeseca). No nakon 9 mjeseci dobezilat je malo prešao placebo. Istraživanje je bilo dvostruko/slijepo). Narudžbu za ovo istraživanje napravio je proizvođač Doksiuma. Na poveznici je cjeloviti tekst kliničkog ispitivanja (69).

Piknogjenol. Ekstrakt kore francuskog morskog bora

Spojler: ništa nije jasno, skupo, ekskluzivno. Nije lijek

Ekstrakt kore francuskog morskog bora (piknogjenol) sastoji se od procyanidina, dihidrokvercetina i fenolnih kiselina, ima složenu višenamjensku formulu. Dobiva se isključivo iz borova u Les Landes de Gascogne na jugozapadu Francuske, formula je patentirana.

Tvar s visokim bioraspoloživostima, brzo se apsorbira i ima nisku toksičnost. Proizvođač-monopolist tvrdi da je tvar učinkovita u liječenju kronične venske insuficijencije i mikrokrvarenja. Antioksidans, koji apsorbira slobodne radikale. Protuupalna aktivnost dokazana je in vitro i in vivo kod ljudi. Olakšava stanja pri astmi, smanjuje ljepljenje trombocita, blago snižava tlak (70).

Postoji sustavni Cochrane pregled. U njega je uključeno 15 istraživanja s 791 sudionikom o astmi, kroničnoj venskoj insuficijenciji i dr. Zaključak: istraživanja su slaba, potrebno ih je dalje proučavati. Istraživanja tvari se često provode, ali s uzorkom od 20 osoba. To nije dokazana medicina.

Pripravci s piknogjenolom

Znanstveni članci:

• Usporedno istraživanje piknogjenola i eskina (72).
• Prevencija venske tromboze (73, 74).
• Troxerutin + piknogjenol učinkovitost liječenja venske insuficijencije i varikoziteta (75).
• Liječenje kronične venske insuficijencije (76, 77, 78, 79, 80, 81).
• Poboljšanje mikrocirkulacije (82).
• Otpornost kapilara pri hipertenziji (83).
• Zacijeljivanje trofičkih ulkusa (84).

Procyanidin i procyanidol oligomeri. Ekstrakt grožđica

Procyanidol oligomeri ili procyanidini su flavonoidi koji rade u sklopu ekstrakta grožđica. Ova grupa bioflavonoida ima izražen protu-trombozni učinak, povezan s zaštitom i regeneracijom endotela, sprječavajući ljepljenje trombocita. Ekstrakt grožđica usporava rast upalnih stanica i “ljepilo” (adheziju) tromba. Antioksidativno svojstvo polifenola grožđica izraženije je 20 puta od vitamina E i 50 puta od vitamina C. Predstavlja UV filtarsku tvar ( izvor ).

Literatura o procyanidinu:

• Biokemija i farmakodinamika flavonoida grožđica (85).
• Liječenje kronične arterijske insuficijencije Endothelonom (86).
• Utjecaj procyanidol oligomera na propusnost krvnih žila (87).
• Utjecaj ekstrakta grožđica na propusnost krvno-moždane barijere (88).

Heparin i heparinoidi

Heparin se ne liječi nultu fazu varikoziteta, ali može se dodatno propisati kod povećane viskoznosti krvi, kada jetra sintetizira nedovoljno vlastitog heparina. Lijek je vrlo ozbiljan i bez izravnog savjeta liječnika ne bih se ni mazanjem gela s heparinom.

Kad sam tražila istraživanja o heparinu, nisam očekivala porazni sustavni pregled od Cochranea.

Citat iz priloženog sveobuhvatnog istraživanja: “Općenito, kvaliteta ispitivanja bila je razočaravajuća”: u cjelini, kvaliteta ispitivanja bila je obeshrabrujuća. Tako to ide. U zaključku se također ističe da dokaza o zaštiti od tromboza arterija i dubokih vena nije dovoljno, ali postoji vjerojatnost da pozitivan učinak postoji za vene donjih ekstremiteta.

Prema većini neovisnih istraživanja, heparin je slabo učinkovit pri usmjerenom liječenju, ali stvara puno problema s mikrokrvarenjima, modricama i krvarenjima u crijevima.

Popis pripravaka koji sadrže heparin i heparinoide:

Venogepanol, Viatromb, Heparil 1000, Heparinska mast, Hepamoid Zentiva, Hepatrombin, Dermatone, Dioflan, Liogel 1000, Lioton, Liotron, Trombles, Esfatil.

Tribenzid

Tribenzid je sintetički kapilidroprotektor. Farmakologija tribenzida proučavana je još 70-ih godina, ali modernih kliničkih ispitivanja ima vrlo malo da bi se govorilo o njegovoj učinkovitosti i sigurnosti. Većina malo brojnijih istraživanja posvećena je osteoartritisu i hemoroidima, gotovo sva istraživanja do 90-ih godina. Stoga nisu pronađeni cjeloviti tekstovi u elektroničkom obliku.

Među nuspojavama često se pojavljuje angioedem, urtikarija, dermatitis - 10% pacijenata. Možda je to i razlog rijetke primjene tribenzida. Iz članka iz 1977. godine u “Farmakologiji” poznato je da tribenzid/glivenol ima protuupalni, analgetički, zacjeljujući, anti-artritični, membrano-stabilizirajući učinak, blagi venotonik. Ove tvrdnje nemaju nikakvu potvrdu.

Bilo je nekoliko istraživanja o hemoroidima, ali nema rezultata i tekstova.

• Hemodinamika čovjeka nakon uzimanja glivenola (nikakvih promjena u volumskim parametrima središnje hemodinamike) (89).

S heptaminolom situacija je otprilike slična. Heptaminol uvijek dolazi u paru s diosminom ili trokserutinom, čineći lijek skupljim, ali nije jasno je li učinkovitiji. Pa, Ginkgo biloba je uistinu fuflomicin, Cochraneovi pregledi masovno negiraju njegovu učinkovitost.

• Njemačko istraživanje o heptaminolu (90).

Pripravci s heptaminolom

Zaključci

Početi se brinuti o nogama treba što je prije moguće, čak i korištenjem kozmetičkih krema s eskulinom - njih su stotine. Sudeći prema prikupljenim materijalima, najstariji i najprovjereniji alati su najbolji: ekstrakt kestena i kompresijske čarape.

Liječenje varikoziteta bez operacije još nije naučeno. Dodatci s flavonoidima mogu biti dobar placebo-pomoćnik, ako se provodi jednostavna prevencija venske insuficijencije.

Jednostavna prevencija varikoziteta:

1. Pri svakoj pogodnoj prilici podignite noge više.
2. Pijte malo više vode nego što vam se želi.
3. Postavite podsjetnik na pametni telefon ili računalo svake 40 minuta, kako biste ustali i razgibali se ili, obrnuto, sjeli i podigli noge.
4. Skinite štikle kada se sjednete za radni stol.
5. Prestanite pušiti. Smole čine krvne žile krhkima.

Nadam se da će materijal biti koristan.