Migrena i trudnoća: kako planirati, kako sigurno liječiti

Mnoge žene koje pate od migrene boje se planirati trudnoću. Ove brige su opravdane - ako se sudi prema uputama, 99% lijekova ne može se uzimati u trudnoći. Međutim, pregled istraživanja migrene u trudnoći pokazao je da postoje opcije liječenja.

Dobre vijesti: do 80% žena već u prvom tromjesečju doživljava olakšanje od napada (posebno među ženama s menstrualnom migrenom), do 60% - zaboravi na to do kraja dojenja. Kod 4-8% budućih majki čuda se ne događa, upravo za njih sam provela svoje istraživanje.

Informacije o izvorima i literaturi navedene su na kraju članka s detaljnim komentarom.

Utječe li migrena na tijek trudnoće

Potencijalni problemi mogu postojati, i o njima treba znati unaprijed. No, ako budemo pažljivi prema sebi i skupimo mali teret znanja, lakše ćemo proživjeti ovo razdoblje.

Tvrdi napadi s aurom, koji traju duže od jednog dana i nastavljaju se u drugom i trećem tromjesečju, mogu izazvati zabrinutost. Takva stanja mogu izazvati preeklampsiju i neka druga komplikacije (ne želim navoditi zastrašujuće statistike u članku, ali moram navesti izvor za samostalno proučavanje 1 ).

Migrena ne utječe izravno na plod. Međutim, djetetu posredno šteti loše zdravstveno stanje majke, nedostatak sna i gladovanje tijekom teških napada. Niska tjelesna težina novorođenčeta najčešći je negativni učinak bolesti. Stoga u teškim slučajevima treba pokušati suzbiti napad, a ne ga izdržati.

Koji simptomi trebaju zabrinuti buduću majku

Neki simptomi migrene, osobito oni koji se prvi put javljaju, mogu biti povod za hitnu posjetu liječniku:

• Prvi put ste iskusili aure ili ona traje duže od sat vremena;
• Visok krvni tlak (uvijek mjerite, čak i kada pretpostavljate da se radi o tipičnom napadu);
• Bol se pojavila iznenada i dostigla maksimalnu intenzitet za 1 minutu;
• Povišena temperatura, mišići vrata u grču (potrebna je hitna pomoć);
• Istodobna osjetljivost na svjetlost i zvuk;
• Glavobolja nije jednostrana, već je jednako jaka i pulsirajuća;
• Promjena karaktera boli;
• Prvi napad se javlja u kraju drugog ili trećem tromjesečju.

Liječnik će pažljivo procijeniti netipične manifestacije i isključiti druge bolesti, može preporučiti dodatna ispitivanja.

Kako ublažiti napad migrene kod trudnica

Iz etičkih razloga, trudnice nisu uključene u kontrolirane studije lijekova. Stoga je u uputama velikog broja lijekova trudnoća kontraindikacija za uzimanje - ne možemo izravno dokazati sigurnost. No to ne znači da “sve nije dozvoljeno”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Izvorni i prevedeni materijal nalazi se u dodatku na kraju članka.

Na raspolaganju su nam terapijska i klinička praćenja koja se unose u posebne registre u svim razvijenim zemljama. Na temelju rezultata sustavnih pregleda podataka iz takvih registara liječnici donose zaključke o razini sigurnosti lijekova.

Ovaj članak rezultat je proučavanja nekoliko desetaka najnovijih pregleda.

Počet ću s težom artiljerijom. Skeptičan stav i dalje postoji prema agonistima serotonina 5-HT1 - triptanima. Ipak, iskustvo primjene se akumulira i pojavljuje se sve više ohrabrujućih podataka.

Triptani

To je relativno mlada klasa lijekova, ali su svi migrenerici s njima upoznati, jer je to “zlatni standard” liječenja. Najistraženiji je sumatriptan, odobren za primjenu 1995. godine - klinička povijest tvari traje već 20 godina.

Od osam trenutno korištenih triptana, sumatriptan ima najmanje izražen vazokonstrikcijski učinak i ne uzrokuje kontrakciju maternice. Sumatriptan se može smatrati uvjetno sigurnom terapijskom alternativom za trudnice koje doživljavaju pogoršanje migrene u prvom tromjesečju.

Kliničkih podataka je sve više, i oni ne pokazuju negativan utjecaj sumatriptana na tijek trudnoće i zdravlje djeteta. Međutim, za žene s migrenom u anamnezi, uvijek postoji statistički značajna količina novorođenčadi s težinom ispod 2500 g (i kod onih koje su uzimale lijek, i kod onih koje nisu).

Neposredno prije objave članka pronašla sam najnoviju britansku liječničku uputu , u kojoj je sumatriptan u preporukama uz napomenu: “nepovoljni ishodi nisu zabilježeni, mogu se preporučiti”.

Nedavno su započela istraživanja na živom posteljici: ne više od 15% od jednokratne minimalne doze prelazi barijeru. Ova količina tvari ne utječe na plod 2 . Uzimanje u prenatnom razdoblju treba prekinuti jer tvar može povećati rizik od postpartalnih krvarenja. To je izravno povezano s mehanizmom djelovanja.

Najveća istraživanja 5-HT1 provode Norvežani, Šveđani i Danci. Imaju fenomenalne medicinske registre u kojima je dokumentirano sve. Preporučujem da se upoznate s norveškim pregledom, jer sadrži niz vrijednih informacija koje u članku ne stane 3 .

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)

Ibuprofen, naproksen i diklofenak smatraju se relativno sigurnim izborom u drugom tromjesečju, ali se ne preporučuju u I i III. Ibuprofen treba izbjegavati nakon 30. tjedna zbog povećanog rizika od prijevremenog zatvaranja duktusa arterioza i oligoamniosa. Neka populacijska istraživanja potvrđuju probleme uz NSAID u prvom tromjesečju, a druga ne.

Zaključak meta-analize svih istraživanja o ibuprofenu za migrenu pokazuje da je učinkovitiji od placeba u prosjeku za 45%.

Uzimanje NSAID-a ometa začeće i ozbiljno povećava rizik od pobačaja.

Aspirin u minimalnim dozama može se uzimati do III tromjesečja, najkasnije do 30. tjedna (ne više od 75 mg dnevno), ako je prije trudnoće ublažavao migrenu. Ako aspirin nije pomagao, nema smisla riskirati, jer on utječe na funkciju trombocita novorođenčeta.

Analgetici

Paracetamol (acetaminofen) je lijek izbora za olakšanje boli tijekom napada. Najbolje djeluje u kombinaciji s aspirinom i kofeinom (naš Citramon ili Citrapak). Kofein u ovom slučaju djeluje kao transport, pomaže apsorpciji tvari i njegova količina u tabletama ne nosi nikakvo stimulirajuće djelovanje. Treba se sjetiti ograničenja u vezi uzimanja acetilsalicilne kiseline.

U časopisu The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 str 11 navodi se: “Na temelju gore navedenih podataka, paracetamol 500 mg ili u kombinaciji s aspirin 100 mg, metoklopramidom 10 mg ili 50 mg tramadola preporučuje se kao prvi izbor simptomatskog liječenja teških napada.”

Neke žene ublažavaju napad paracetamolom, ako stignu uzeti ga u prvih nekoliko minuta nakon “uključivanja” aure.

Acetaminofen ili paracetamol

Veliko dansko istraživanje pokazalo je statistički značajno povećanje hiperaktivnosti kod beba čije su majke uzimale najmanje 2 doze paracetamola tjedno tijekom trudnoće. Ostali pregledi ne nalaze slične korelacije. Bez sumnje, doze i učestalost uzimanja imaju presudnu važnost.

Kofein

Postoje sretnice koje mogu značajno umanjiti migrenoznu bol šalicom kave. Ponekad mi taj trik uspijeva čak i meni. Kava je najjednostavniji i najsigurniji način da si pomognete tijekom napada. Nema dokaza o negativnom utjecaju kućne doze kofeina na tijek trudnoće i plod (2 šalice dnevno). Ako je kofein ranije pomagao, ne treba se odricati od njega u trudnoći.

Opioidi i opioidi

Samo slabi, poput tramadola i kodeina. Dozvoljeno je jednokratno uzimanje tijekom cijelog prenatalnog razdoblja, ako ništa od gore navedenog nije dalo rezultat. Opioidi biljnog porijekla - rijetkost su, ali treba se kloniti čaja s kaduljom (uz opioide u sastavu, vjerojatno izaziva kontrakcije maternice).

Čak i ako je tramadol dobro ublažavao bol prije trudnoće - isprobajte druge opcije. Vjerojatno će u ovom razdoblju opioidi pojačati mučninu i nema smisla u njihovom uzimanju. Iako jako dobro razumijem migreničare koji se čvrsto drže onoga što je prvi put pomoglo. Glavni problem su kronične boli, koje se brzo učvrste na temelju uzimanja opioida. S vremenom će biti teško obuzdati napade.

Antinauzea

Metoklopramid i ciklizine ponekad se propisuju kod teških toksikoza, dok je manje istraženi domperidon jednako učinkovit. Antinauza značajno ublažava simptome migrene i povećava vjerojatnost djelovanja lijeka (preporučuje se uzimanje zajedno s sumatriptanom) 4 .

Metoklopramid

Klorpromazin i proklorperazin strogo su zabranjeni do trećeg tromjesečja. Doksilamin, antagonisti H1 histaminskih receptora, piridoksin, dikiciklin i fenotiazini nisu zabilježeni u nepovoljnim utjecajima na plod i trudnoću, ali se propisuju znatno rjeđe od metoklopramida. Problem antiemetika su nuspojave, treba izbjegavati sustavno uzimanje.

Preventivno liječenje migrene kod trudnica

U grupu preventivnih mjera ulaze lijekovi, dijetetski dodaci (dodaci prehrani) i nešto iz fizioterapije: masaža i akupunktura. O akupunkturi neću ogovarati, uz to, unutar okvira placebo-psihoterapije pomaže posebno kod bolova i anksioznih poremećaja ( Akupunktura za prevenciju epizodne migrene ). Pregledala sam nekoliko britanskih priručnika - o akupunkturi nijedne riječi, već drago.

Lijekovi

Gotovo svi lijekovi koji se obično preporučuju za prevenciju migrene nisu prikladni za buduće mame: beta-blokatori, antiepileptici, antidepresivi, ACE inhibitori, ARB, blokatori kalcijskih kanala i za sada slabo proučeni botulin toksin tipa A (BTX-A).

Svi se koriste za liječenje hipertenzije, depresije i epilepsije. Sebi ne propisujemo takve lijekove, stoga, kada planiramo trudnoću, treba postaviti pitanja doktoru o smanjenju doza ili mogućnosti privremene obustave nekih lijekova iz ovih skupina.

Beta-blokatori

S antihipertenzivnim lijekovima, kao što su metoprolol i propranolol, situacija je složena. Većina podataka sugerira da ih treba postupno prestati uzimati još prije začeća.

Propranolol ima ozbiljnu dokazanost kod prevencije migrene i u nekim slučajevima je potreban kod hipertoničara, uključujući one u trudnoći. Tada se primjena nastavlja u minimalno mogućoj dozi strogo do drugog tromjesečja.

Lizino pril, enalapril i drugi “pril” su strogo zabranjeni. Lijek izbora ostaje verapamil u minimalnoj dozi (1). Svi beta-blokatori se povlače do III tromjesečja.

Antiepileptici

Valproat i topiramata su vrlo učinkoviti, ali su zabranjeni tokom pripreme za začeće i trudnoću. Nema sumnje u teratogenost ovih lijekova. Lamotrigin za liječenje bipolarnog poremećaja ponekad se propisuje za migrene, i iako lijek ima dobar sigurnosni profil tokom trudnoće, njegova učinkovitost nije bolja od placeba ( Antiepileptici za profilaksu epizodne migrene kod odraslih ).

Antidepresivi

Primjena najispravnijeg tri-cikličnog antidepresiva Amitriptilina smatra se sigurnom (10-25 mg dnevno 6 ). Njegovo negativno djelovanje na trudnoću i plod nije dokazano, ali postoje podaci o povećanom riziku od preeklampsije kod žena s depresijom koje ga sustavno uzimaju.

Unatoč tome, Amitriptilin se predlaže kao izbor druge linije nakon beta-blokatora kao preventivna mjera. Do tridesetog tjedna svi antidepresivi postupno se povlače.

Dijetetski dodaci

Komplementarna (sve iste alternativne) medicina - nije najbolje rješenje u potrazi za sigurnim načinima za ublažavanje teškog napada. No, nešto od poznatih sigurnih tvari koje nisu lijekovi može pomoći u prevenciji.

Magnezij

Ima razinu B po dokazanom učinku za prevenciju migrene (doslovno: Razina B: Lijekovi su vjerojatno učinkoviti). Siguran je tijekom trudnoće (izuzeće: intravenska primjena duže od 5 dana može utjecati na formiranje kostiju djeteta).

Istražujući materijal za ovaj članak, pronašla sam svjež meta-analizu istraživanja magnezijem u liječenju migrene (2018. g.) 7 . Magnezij citrat (citrat) ostaje najbiodostupniji (600 mg preporučena doza), najgori je oksid. Na web stranici postoji zaseban članak posvećen liječenju migrene magnezijem koji ću dopuniti najnovijim podacima.

Ima samo jedan uvjet - magnezij djeluje ako postoji njegov nedostatak u organizmu. Ipak, vrijedi ga pokušati ako se bira između dijetetskog dodatka i teške artiljerije.

Piridoksin (Vitamin B6)

Smanjuje broj napada i značajno ublažava mučninu. Sigurnost piridoksina tokom trudnoće dokazano je na vrlo visokim dozama kod životinja, odobrila ga je FDA. Točan mehanizam djelovanja do kraja nije poznat, više o tome u izvoru. Postoje konkretne preporuke za doziranje: 80 mg B6 dnevno ili u kombinaciji s drugim dodacima 25 mg dnevno (na primjer, folna kiselina/B12 ili B9/B12).

Piretrom (Pijazma devičja)

Nova tvar s kontradiktornim podacima o učinkovitosti i sigurnosti. Poznata je više po pročišćenoj verziji MIG-99. Postoji rizik od materničnih kontrakcija, a za sada se piretrum ne nalazi u preporukama posljednjih pregleda.

Koenzim Q10

Razina C: učinkovitost nije potvrđena, ali je moguća. Postoje podaci o prevenciji preeklampsije, stoga se preporučuje kao dijetetski dodatak (iz nekog razloga posebno ga preporučuje Kanadsko društvo za glavobolju).

Riboflavin (Vitamin B2)

Razina B. Svi ga znaju kao preventivno sredstvo kod anemije uslijed nedostatka željeza. Postoji preporučena doza za liječenje migrene riboflavinom: 400 mg dnevno. Za buduće majke doza može varirati.

Melatonin

Sudeći prema nekoliko istraživanja (pregledi još nisu dostupni), melatonin je siguran i učinkovit za liječenje migrene kod žena u trudnoći. Biološka dostupnost melatonina iz lijekova još je pod velikim pitanjem. Ipak, nekoliko manjih placebo kontroliranih istraživanja pokazalo je statističku značajnost rezultata u usporedbi s placeboom i amitriptilinom u prevenciji napada 8 . Ako imate problema sa snom ili cirkadijanim ritmovima, zašto ne biste probali melatonin - to može biti alternativa antidepresivima 9 .

Blokada živaca injekcijama anestetika

Metoda koja se primjenjuje u beznadnim slučajevima, kod refraktorne migrene. Procedura je alternativa kombinacijama antikonvulziva + antidepresiva + opioida. Blokada perifernih živaca nije rijetkost sada, ali se izbjegava kod žena u trudnoći. Zapad akumulira sve više podataka o blokadi kod trudnica, rezultati su više nego optimistični 10 . U nekim slučajevima napadi se ne vraćaju do šest mjeseci.

Injekcije se primjenjuju u jednom ili više područja: veliki okcipitalni živac, aurikulotemporalni, nadokularni i supranuklearni živac (1-2% lidokain, 0,5% bupivakain ili kortikosteroidi). Olakšanje boli nastupa odmah u 80% slučajeva. Malom postotku ljudi ne pomaže uopće.

Procedura je više poznata kao blokada okcipitalnog živca. Lidokain je siguran, bupivakain je uvjetno siguran (manje podataka), dok se lokalna primjena steroida još uvijek raspravlja. Od svih metoda liječenja kroničnih glavobolja, lidokainska blokada je najperspektivnija u kontekstu trudnoće.

Zaključci. Pažljivo pristupanje odabiru lijekova potrebno je već u fazi planiranja. Osobito je važno riješiti pitanje preventivnih lijekova koje redovito uzimamo - gotovo cijela preventiva postepeno se prekida još prije začeća. Malo dodatnog znanja neće škoditi, čak i ako ste potpuno uvjereni u svog doktora.

Čime liječiti migrenu tijekom dojenja

Proces dojenja štiti od migrene do 80% žena. Ako se napadi vrate, praćenje stanja u ovom razdoblju je znatno lakše nego tijekom trudnoće. Dovoljno je znati koncentracije lijekova u mlijeku i njihovu sposobnost apsorpcije kod beba 12 .

Paracetamol se smatra najbezbednijim tokom dojenja. Koncentracija u majčinom mlijeku je niska, metabolizam kod beba otprilike je isti kao kod odraslih. Tokom cijele povijesti kliničkih zapažanja poznat je jedan slučaj osipa kod novorođenčeta (2 mjeseca) nakon izlaganja paracetamolu putem majčinog mlijeka.

NSAIL su kompatibilni s GV, ibuprofen se preporučuje među lijekovima prvog izbora zbog kratkog poluvremena (oko 2 sata). Ekrecija u mlijeko je niska, nisu prijavljene nuspojave. Diklofenak i naproksen treba uzimati s oprezom, dojenje nakon uzimanja nakon 4 sata. To su lijekovi druge grupe izbora.

Neredovite, jednokratne doze aspirina su dopuštene, ali općenito, oko acetilsalicilne kiseline ne prestaje polemika. Tvar ima visok nivo ekrecije, utječe na trombocite bebe.

Triptani, čak i injekcijski, gotovo ne prelaze u mlijeko majke. No, do sada nije ukinuta konzervativna mjera predostrožnosti (djeluje od 1998. godine) - 12 sati pauze između uzimanja i dojenja. Uzimajući u obzir poluvrijeme sumatriptana od oko 1 sata i ekstremno nisku biodostupnost, 12 sati je pretjerano. Velika većina suvremenih istraživanja preporučuje ponovno dojenje nakon oporavka od napada.

Eletriptan je slabo istraživan tijekom trudnoće, ali za razdoblje dojenja je poželjniji od sumatriptana. Riječ je o tome da se tvar veže na plazma proteine i gotovo ništa ne dolazi do mlijeka. Procijenjena je potpuna sigurnost doze od 80 mg eletriptana dnevno 11 .

Opioidi kao hitna jednokratna pomoć su dopušteni, jer imaju nisku koncentraciju. Riječ je uvijek samo o kodeinu, on je najslabiji od svih opioida.

Kodein

Ergotamin (alkaloid raž) se ne smije uzimati uopće. Ovaj lijek je vrlo slab, a njegove nuspojave donose više problema nego olakšanja. Ekstremno visoka akumulacija u mlijeku, što dovodi do grčeva i dehidracije.

Antiemetici, posebice metoklopramid, imaju izlučivanje nešto iznad prosjeka (nestabilno i ovisi o organizmu majke: od 4,7 do 14,3%), ali se dopuštaju kod dojenja nesustavno. Nisu zabilježene nuspojave kod djece. Beta-blokatori mogu se uzimati nakon poroda. Većina pregleda slaže se da su najistraženiji metoprolol i propranolol. Izlučivanje ovih spojeva u majčino mlijeko je nisko, do 1.4% od metabolizirane doze majke, što je zanemariva količina čak i za nedonoščad i novorođenčad s niskom tjelesnom težinom. Ovo su dobre vijesti, jer neki lijekovi moraju biti uzimani redovito.

Antiepileptici, koji su zabranjeni tijekom trudnoće, smiju se koristiti u razdoblju dojenja. Valproat gotovo da ne dolazi do majčinog mlijeka - 1.7% maksimuma, u plasmi djeteta nalaze se samo tragovi. Topiramat daje koncentraciju do 23%, i iako se smatra kompatibilnim s dojenjem, potrebno je pratiti najmlađu djecu: iritabilnost, slab refleks sisanja, proljev.

Antidepresivi, posebno amitriptilin, mogu se koristiti kao profilaksa protiv migrene kada lijekovi prvog izbora ne djeluju (beta-blokatori i dijetetski dodaci). Kompatibilni su s dojenjem, razina tvari u mlijeku je niska - do 2.5% od majčine doze. Razina u plasmi djeteta niža je od detektabilne ili tragova. Ostali antidepresivi se ne razmatraju, budući da su njihovi poluvijekovi značajno duži i teoretski se mogu nakupljati u organizmu djeteta (podaci kao takvi ne postoje).

Inhibitori ACE, posebno enalapril, nefrotoksični su za novorođenčad. Njihova ekskrecija je izuzetno niska - do 0.2%, ali uzimajući u obzir da se enalapril uzima svakodnevno, smatra se nespojivim s dojenjem. Neki izvori govore o uzimanju “s oprezom i kontrolom”.

Magnezij i riboflavin mogu se uzimati dodatno. Njihova količina u majčinom mlijeku povećava se zanemarivo.

Zaključci. Svi učinkoviti lijekovi za liječenje teških migrena kompatibilni su s dojenjem, jer se ne prenose u majčino mlijeko u farmakološki značajnim količinama. Ponovno pregledavajući deseci pregleda i istraživanja, nikada nisam naišla na preporuke o isisavanju, no taj izbor uvijek ostaje na majci.

Izvori i literatura

Želim skrenuti pozornost na izvore informacija. Svi članci i meta-pregledi na koje se pozivam objavljeni su u recenziranim kliničkim časopisima. Najvažniji i najnoviji materijali izdvojeni su u posebnu mapu na google drive-u s slobodnim pristupom.

Imate mogućnost upoznati se s izvornim izvorom samostalno, u dokumentima se nalaze:

1. Puni tekstovi u originalu, preuzeti s sci-hub (s brojevima fusnota, dodijeljenima u članku (1-11) i linkovima na njih).
2. Strojni prijevod svakog originalnog članka i pregleda na koje se pozivam (ali bez tablica, njih je vrlo teško prevesti i formatirati).

U izvornim materijalima nalazi se mnogo korisnih informacija o različitim tipovima glavobolja kod trudnica, ne može se sve obuhvatiti u jednog članku. Uvijek preporučujem konzultiranje s izvorom, čak i ako vjerujete autoru tekstova na ruskom jeziku. Može vam biti od koristi upute za pretraživanje medicinskih informacija.

Nadam se da će obavljeni rad nekome biti koristan.