Як лікувати варикоз на першій стадії. Огляд усіх препаратів

Розбираю доказову базу щодо всіх препаратів для лікування першого ступеня варикозу та хронічної венозної недостатності (ХВН). Будемо розбиратися, Як лікувати варикоз на першій стадії на підставі доказової медицини.

У цій статті я не торкаюся компресійного трикотажу, оскільки предварикозний синдром не супроводжується лікуванням компресією, але обов’язково підготую матеріал про нього пізніше.

Йтиметься про всі діючі речовини для лікування початкової стадії варикозу, які мають наступну АТС-класифікацію: C05 - Ангіопротектори > C05B - Засоби, що застосовуються при варикозному розширенні вен, C05C - Капіляростабілізуючі засоби

Короткий звіт з доказової бази. Подробиці у статті

Як я шукаю достовірну медичну інформацію

Мої джерела - медичні бібліотеки  Pubmed та Cochrane . Є гідний матеріал про доказову медицину та міжнародні бази даних від невролога Жукова Н., в якому даються відповіді на всі питання щодо пошуку медичної інформації.

Навіщо це мені: дослідження ліків не раз рятували мене від непотрібних витрат в аптеках і навпаки, переконували в доцільності призначеного лікування. Насамперед, я роблю це для себе, у мене є на це час і бажання. Але не кожному під силу проводити таку роботу, тому ділюся своїми напрацюваннями тут. Отже, почнемо.

Симптоми першої стадії варикозу

Хронічну венозну недостатність (далі ХВН) прийнято лікувати за симптомами, оскільки причини варикозу, строго кажучи, невідомі. Найчастіше звинувачують малорухливий спосіб життя та генетичну схильність, вагітність, зайву вагу, діабет.

Перші ознаки:

• дрібні судини шкіри проявляються сіточкою;
• виявляються раніше непомітні внутрішньошкірні вени;
• вечірні набряки;
• Легке поколювання, “ворушіння” під шкірою.

При перших косметичних проблемах та легкому дискомфорті слід розпочинати лікування. Тільки так є шанс уникнути прогресування хвороби та подальшої операції (принаймні надовго відсрочити інвазивне лікування).

Чим лікувати варикоз? Препарати та діючі речовини

Існує кілька діючих речовин, які полегшують симптоми. Все, що є у фармацевтиці – виключно симптоматичне лікування, що працює у парі з корекцією способу життя.

ХВН та варикоз на ранній стадії лікують такими речовинами:

• Флавоноїди натуральні та синтетичні (кверцетин, рутозид, моноксерутин, гесперидин, діосмін, троксерутин, гідросмін, діосмін та їх похідні);
• Алкалоїди ріжків (спориньї) (дигідроергокристин, дигідроерготамін, дигідроергокриптин);
• Сапоніни (есцин, або екстракт кінського каштана)
• Кальція добезилат (синтетичний венотонік)
• Пікногенол (екстракт кори французької морської сосни)
• Проціанідолові олігомери (екстракт виноградних кісточок, екстракт листя червоного винограду)
• Трибенозид (напівсинтетик)
• Гептамінол (синтетичний алкалоїд)

Розберемо кожну активну речовину. Нижче я “у двох словах” даю довідку про них, посилання на клінічні випробування та список препаратів, у складі яких є ці речовини. Орієнтовну вартість курсу лікування також постараюся розрахувати. Це буде корисно, якщо знадобиться порівняти аналоги та дженерики. Мій список актуальний для зареєстрованих в Україні препаратів, а їхня торгова назва та дизайн упаковки може відрізнятися від російських та білоруських.

Флавоноїди та біофлавоноїди

Група найпопулярніших речовин, які застосовуються для лікування варикозу першого ступеня. Флавоноїди надають колір шкірці рослин, беруть участь у фотосинтезі, апоптозі (“самогубстві” пошкоджених і мутованих клітин) та проростанні насіння. У великій кількості накопичуються в цитрусовій цедрі, цибулі, какао, зеленому чаї. Біодоступність із продуктів дуже висока.

Рутин, моноксерутин, рутозид, троксерутин

Спойлер: вкрай низька ефективність.

Не зареєстровані як лікарський засіб. Окремою групою виділяються рутозиди. У загальносвітовій практиці рутин, рутозид, моноксерутин та троксерутин застосовуються для зняття набряку перед та після операції на венах, для зменшення, цитую: “суб’єктивних симптомів у хворих з хронічною венозною недостатністю”.

Найбільше продаються препарати на основі рутозидів

Рутини мають невелику гальмівну дію на окисний метаболізм в уражених венах. Його протинабрякова дія доведена. Проблема криється в величезних дозуваннях.

У 2015 році було проведено мета-огляд Cochrane випробувань з рутину та його похідних ( 1 ). Розглядалися клінічні випробування препаратів Relvene® (Франція), Venoruton® (Швейцарія) та Paroven® (Великобританія) – докази ефективності цих препаратів виявилися сумнівними.

Щоб отримати ефект, необхідно приймати від 4 г рутину на добу - 26 таблеток Аскорутину!!!. Це не в’яжеться з терапевтичними дозами в доступних нам ліках (Аскорутин - максимум 150 мг на добу). У нормальному раціоні ми вживаємо мінімум 2 г флавоноїдів з рослинною їжею, що робить їх прийом у БАДах незначним.

З 1474 досліджень рутозидів, перевірених у Cochrane, лише 15 відповідають правилам. За сумарними результатами цих випробувань рутин та його похідні призводять до скромних поліпшень деяких симптомів ХВН та першої стадії варикозу (біль, синдром важких ніг, поколювання, набряк).

Оновлення 14.02.2018: Всі пронумеровані посилання залиті на гугл.драйв . Повні статті шукайте за допомогою sci-hub. Дякую за розуміння!

Огляд за 2016 рік, 66 включених досліджень доказової бази з флеботоників показує, що популярні для лікування варикозу першої стадії речовини полегшують набряки, судоми та парестезію (поколювання), але поступаються компресії (2).

Кілька особливо показових клінічних випробувань:

• Дослідження впливу троксерутину в комбінації з дигідроерготаміном (дозування 3 мг ДГЕТ та 300 мг ТР). Ефект не перевищує ефекту плацебо (4).
• Антитромботичний ефект рутину (6).
• Рутин не спроможний у лікуванні посттромботичного синдрому (9).
• Рутозид полегшує симптоми варикозу під час вагітності, але не запобігає ускладненням (11).
• Дослідження терапевтичного потенціалу рутину, в якому є все, крім лікування венозної недостатності (13).
• Похідні рутину ефективніші за діосмін+геспередин за показниками мікроциркуляції та симптомами венозної недостатності (клінічні випробування з бази Кокрейн) (14).
• Антиоксидантна дія рутину (зміни антиоксидантного статусу плазми не зафіксовано) (15).

Діосмін та гесперидин

Спойлер: доказова база нижче за рутозиди, слабка ефективність.

Цитрусовий флавоноїд діосмін (похідне гесперидину) фігурує в медичних журналах як антиоксидант, здатний знижувати рівень глюкози в плазмі, капіляропротектор, антимутаген. Напівсинтетична речовина. Збільшує лімфодренаж, венозний тонус, мікроциркуляцію капілярного русла, гальмує запальні реакції.

Препарати з діосміном

Дослідження діосміну:

• Поступається рутозиду щодо ефективності в полегшенні симптомів венозної недостатності та поліпшення мікроциркуляції (17).
• Лікування ХВН та варикозу діосміном. Статтю опубліковано в російськомовному медичному виданні “Ангіологія та судинна хірургія” (18).
• Діосмін зменшує набряк сітківки та знижує проникність судин (19).
• Югославське дослідження (ті самі фрази про поліпшення якості життя) (22).
• Діосмін при ХВН, трофічних виразках та геморої (23).

Величезна кількість випробувань флавоноїдів закінчуються такою фразою: “Доведено, що включення препарату в комплексне лікування хворих статистично значимо підвищує психологічну і соціальну активність і покращує якість життя пацієнтів.” Як взагалі можна порахувати соціальну активність та інші загальні фрази?

Цитрусова цедра - багате джерело флавоноїдів

Дуже слабкі результати клінічних випробувань не заважає Флебодіа з Детралекс залишатися найбільш популярними препаратами для лікування вен.

Гесперидин - один із флавоноїдів, що витягуються з цитрусових. Традиційний ангіопротектор, венотонік. Дослідження слабкі, останнє десятиліття напрямок його вивчення змінилося у бік антиоксидантної активності.

Препарати з гесперидином

Дослідження гесперидину:

• Лікування геморою сумішшю флавоноїдів (діосмін, троксерутин, гесперидин) (24).
• Оцінка ефективності діосміну + гесперидину для лікування ХВН. Швейцарське дослідження (25).
• Гесперидин проти діабету (канадське дослідження на щурах-діабетиках) (26).
• Клінічне випробування діосміну + гесперидину (російське, 66 пацієнтів, цифр немає) (27).

Синтетичний флавоноїд гідросмін

Спойлер: вивчений мало, не краще за інші флавоноїди

Гідромін - синтетичний флавоноїд. Синтезований нещодавно, клінічних випробувань з лікування варикозу мало. Рідко дає побічні ефекти порівняно з натуральними флавоноїдами (це пов’язано з тим, що синтезовані речовини не мають баластових домішок, що викликають алергічні реакції).

Посилання на дослідження:

• Терапія гідросміном при ХВН (Іспанія).
• Лікування хронічної лімфедеми (набряки) гідросміном (29).

Доступний на ринку препарат: Веносміл капсули з 200 мг гідросміну. Курс лікування займає не менше 3 місяців і коштуватиме 1100 грн.

Препарати з гідросміном

Кверцетін

Спойлер: не ліки. Ефективність не доведена

Флавоноїд-антиоксидант, за дослідами in vitro сприяє зменшенню проникності клітинних мембран, перешкоджає утворенню вільних радикалів. Має накопичувальний ефект, прийом препаратів з кверцетином має бути тривалим. Зареєстрований як БАД, лікарським засобом не є, якісних клінічних випробувань не проводилось. Доведено його слабку протизапальну та протиалергенну властивість.

Препарати з кверцетином

У списку патентів, що містять кверцетин, описи бадів такі: антиокислювальні композиції, що знижують холестерин (у парі зі статинами, як несподівано), спосіб збільшення фізичної працездатності, відновлення імунної системи, лікування наркоманії (30). Про венозну недостатність, судини, капіляри – жодного слова. Про лікування варикозу кверцетином я читала виключно у російському журналі “Ангіологія та судинна хірургія”, з посиланнями на конкретні торгові назви препаратів.

Біодоступність кверцетину з продуктів дуже висока. Червона цибуля - джерело флавоноїдів

Публікації:

• Не виявляє антиоксидантної активності, але знижує тиск у пацієнтів із артеріальною гіпертензією 1-го ступеня (на рівні плацебо) (33).
• Ефект дієти, багатої кверцетином, на окисні ушкодження ДНК людини (ніякого ефекту). Кембриджське дослідження (34).
• Зниження рівня сечової кислоти (36).
• Кверцетин зменшує розмір стінок простати за доброякісної гіперплазії (іранське дослідження) (37).
• Судинорозширювальна дія менша за статистичний мінімум (38).
• Судинорозширювальний ефект на коронарну артерію (39).
• Антиатеросклеротична ефективність не підтвердилася (польське дослідження) (40).
• Екстракт листя червоного винограду (кверцитин, ізокверцитрин) проти ХВН (41).

Сапоніни: есцин

Спойлер: Найкраща речовина для профілактики варикозу

З десятків сапонінів, серед яких є і отрути, найвідомішим є есцин. Його синтезують із кори кінського каштана, насіння та його квіток. Дія на венозну недостатність пов’язують із захистом ендотелію (есцин підвищує проникність ендотеліальних клітин по відношенню до кальцію) та можливістю виробляти венозний стиск.

Екстракт кінського каштану одна з найбільш вивчених речовин в історії медицини.

Препарати з есцином

Клінічні випробування есцину:

• Порівняння екстракту кінського каштану та компресійної терапії. Суть: терапія есцином на нульовій стадії ХВН допомагає уникнути використання компресійного трикотажу на нульовій та першій стадії варикозу. Починати підтримку екстрактом потрібно з перших ознак набряків (43).
• Місцеве застосування при венозній недостатності та артеріальній гіпертензії (46).
• зменшення набряку, доповнення до компресії.
• вплив бета-есцину на венозну недостатність (49).
• Фармакокінетика (50, 51).
• Вплив есцину на мікроциркуляцію (52, 53).
• Зниження капілярної фільтрації (54, 55).

Є системний огляд з бази Кокрейн з екстракту насіння кінського каштана при хронічній венозній недостатності. В одному з перевірених досліджень екстракт показав ті ж результати, що й компресійна білизна.

Загалом, есцин найпридатніша для профілактики захворювань вен і судин речовина рослинного походження з півстолітньою історією перевірок. Цитата з огляду Кокрейн: “Наведені докази показують, що ЕСКК є ефективним короткочасним лікуванням ХВН”.

Виробляються сотні БАДів на рослинних екстрактах з моно та комбінованим складом для лікування венозної недостатності та варикозу. Якщо ви довіряєте якомусь виробнику, їх теж можна приймати (виробник біологічно активних добавок не повинен проводити клінічні випробування продукту, пам’ятайте про це і зберігайте скептицизм).

Кальція добезилат

Спойлер: ефективність під питанням.

Добезилат кальцію (ДК) – синтетичний венотонік, а це означає, що в ньому немає жодних неперевірених домішок, його фармакокінетика та динаміка досконало вивчена. Використовується для лікування судинних захворювань, викликаних діабетом, ХВН. Речовина знижує проникність капілярів та в’язкість крові, уповільнює процес склеювання тромбоцитів, розширює судини. Побічні ефекти спостерігаються рідко.

Клінічні випробування, здебільшого, з малою вибіркою пацієнтів, не деталізовані. Мета-огляду поки не опубліковано, тому складно судити, наскільки ефективним є кальцій добезилат для лікування варикозу та хронічної венозної недостатності.

Препарати з добезилатом кальцію

Є кокрейнівське дослідження всіх венотоніків за базою клінічних випробувань, потрапив до списку і ДК. Висновок: добезилат кальцію за якісними випробуваннями не показує суттєвих результатів за параметром “якість життя”. За посиланням повний текст огляду, який я рекомендую самостійно переглянути. Такі огляди і є “доказовою медициною”: перевірка дуже важлива, було відбраковано 115 клінічних випробувань і там пояснюється, чому. Можливо, за моїми посиланнями на статті з пабмеда щось навіть потрапило до чорного списку кокрейну в цьому мета-огляді, цього я не виключаю (57).

Дослідження добезилату кальцію:

• Підтвердження терапевтичного ефекту добезилату кальцію у початковій стадії варикозу за допомогою плетизмографії (зниження індексу розтяжності вен та ін.) (58).
• Ломкість судин при цукровому діабеті. Терапія добезилатом (59).
• Добезилат кальцію при хронічній венозній недостатності та варикозі (60, 61, 62, 63 , 64, 66).
• Дослідження “в пробірці” (in vitro) добезилату кальцію на окислювальний/запальний стрес при варикозі, антиоксидантну дію (68).
• Вплив кальцію добезилату на “якість життя” (у вчених вийшло, що група, яка отримувала плацебо, до кінця лікування відчула себе краще, ніж ті, хто приймав препарат (через 3 місяці). Але через 9 місяців добезилат трохи випередив плацебо. Випробування було подвійним/сліпим.) Замовлення цього дослідження робив виробник Доксиума. На посилання повний текст клінічного випробування (69).

Пікногенол. Екстракт кори французької морської сосни

Спойлер: нічого не зрозуміло, дорого, ексклюзивно. Не є ліками

Екстракт кори французької морської сосни (пікногенол) складається з проціанідинів, дигідрокверцетину та фенольних кислот, має складну багаторівневу формулу. Видобувається тільки з сосен у Les Landes de Gascogne на південному заході Франції, формула запатентована.

Речовина з високою біодоступністю швидко всмоктується, має низьку токсичність. Виробником-монополістом заявляється, що речовина ефективна при лікуванні ХВН та мікрокрововиливань. Антиоксидант поглинає вільні радикали. Протизапальна активність доведена in vitro та in vivo на людях. Полегшує стан при астмі, знижує склеювання тромбоцитів, м’яко знижує тиск (70).

Системний кокрейнівський огляд є. До нього увійшли 15 досліджень з 791 учасником з астми, ХВН та ін. Висновок: дослідження слабкі, потрібно вивчати далі. Випробування речовини проходять часто, але із вибіркою по 20 осіб. Це не є доказовою медициною.

Препарати з пікногенолом

Наукові статті:

• Порівняльне дослідження пікногенолу та есцину (72).
• Профілактика венозного тромбозу (73, 74).
• Троксерутин+пікногенол ефективність лікування венозної недостатності та варикозу (75).
• Лікування хронічної венозної недостатності (76 , 77, 78, 79, 80, 81).
• Поліпшення мікроциркуляції (82).
• Опір капілярів при гіпертонії (83).
• Загоєння трофічних виразок (84).

Проціанідин та проціанідолові олігомери. Екстракт виноградних кісточок

Проціанідолові олігомери або проціанідини є флавоноїдами, що працюють у складі екстракту виноградних кісточок. Ця група біофлавоноїдів має виражений протитромбозний ефект, пов’язаний із захистом та регенерацією ендотелію, що перешкоджає склеюванню тромбоцитів. Екстракт виноградних кісточок уповільнює зростання запальних клітин та “злипання” (адгезію) тромбів. Антиоксидантна властивість поліфенолів виноградних кісточок виражена в 20 разів сильніше вітаміну Е і в 50 разів вітаміну С. Є УФ фільтром ( джерело ).

Література про проціанідин:

• Біохімія та фармакодинаміка флавоноїдів виноградних кісточок (85).
• Лікування хронічної артеріальної недостатності ендотелон (86).
• Вплив проціанідолових олігомерів на проникність судин (87).
• Вплив екстракту кісточок винограду на проникність гематоенцефалічного бар’єру (88).

Гепарин та гепариноїди

Гепарином не лікують нульову стадію варикозу, але він може бути призначений додатково при підвищеній в’язкості крові, коли печінка синтезує недостатньо свого гепарину. Препарат дуже серйозний і без прямого призначення лікаря я б не стала мазатися гелем з гепарином у складі.

Коли шукала дослідження з гепарину, зовсім не очікувала на розгромний системний огляд від Кокрейн.

Цитую висновок з прикладеного масштабного дослідження: “Overall, trial quality was disappointing”: в цілому, якість випробувань була гнітючою."

Ось так. У висновку також вказувалося, що доказів захисту від тромбозів артерій і глибоких вен недостатньо, але є ймовірність що позитивний ефект присутній для вен нижніх кінцівок.

За більшістю незалежних досліджень, гепарин мало ефективний при спрямованому лікуванні, але створює масу проблем з мікрокровотечами, синцями та кровоточивим кишечником.

Список препаратів, що мають у своєму складі гепарин та гепариноїди:

Веногепанол, Віатромб, Гепарил 1000, Гепаринова мазь, Гепароїд Зентіва, Гепатромбін, Дерматон, Діофлан, Ліогель 1000, Ліотон, Ліотромб, Тромблес, Есфатил.

Трибенозид

Трибенозид є синтетичним капіляропротектором. Фармакологія трибенозиду вивчена ще у 70-х, але сучасних клінічних випробувань дуже мало, щоб говорити про його ефективність та безпеку. Більшість нечисленних досліджень присвячена остеоартрозу і геморою, майже всі дослідження до 90-х років. Тому повних текстів у електронному вигляді не знайшлося.

Серед побічних ефектів часто з’являється набряк Квінке, кропив’янка, дерматит – 10% пацієнтів. Можливо, це є причиною рідкісного застосування трибенозиду. Зі статті за 1977 рік у “Pharmacology” відомо: трибенозид/глівенол має протизапальну, знеболювальну, ранозагоювальну, антиартрозну, мембраностабілізуючу дію, м’який венотонік. Ці заяви нічим не підтверджуються.

Було кілька досліджень з геморою, але немає результатів та текстів.

• Гемодинаміка людини після прийому глівенолу (ніяких змін в об’ємних параметрах центральної гемодинаміки) (89).

З гептамінолом ситуація приблизно така сама. Гептамінол завжди йде в парі з діосміном або троксерутином, роблячи препарат дорожчим, але так і не зрозуміло, чи ефективніше. Та й Гінкго білоба взагалі є фуфломіцином, кокранівські огляди поголовно заперечують його ефективність.

• Німецьке дослідження з гептамінолу (90).

Препарати з гептамінолом

Висновки

Почати займатися ногами потрібно якомога раніше, нехай навіть і косметичними кремами на есцині – їх сотні. Судячи з зібраного матеріалу найстаріші та перевірені засоби є найкращими: екстракт каштану та компресійні панчохи.

Лікувати варикоз без операції поки що не навчилися. Біодобавки з флавоноїдами можуть стати непоганим плацебо-помічником, якщо займатися нескладною профілактикою венозної недостатності.

Проста профілактика варикозу:

1. За будь-якої зручної можливості піднімайте ніжки вище.
2. Пийте трохи більше води, ніж хочеться.
3. Поставте нагадування на смартфон або комп’ютер на кожні 40 хв, щоб встати і розім’ятися або навпаки, сісти і закинути ніжки вище.
4. Знімайте каблучки, сідаючи за робочий стіл.
5. Кидайте курити. Смоли роблять судини крихкими.

Сподіваюся, матеріал буде корисним.