Muchas mujeres que sufren de migraña temen planificar un embarazo. Estos temores son comprensibles; de acuerdo con los prospectos, el 99% de los medicamentos no se pueden tomar durante la gestación. Sin embargo, una revisión de las investigaciones sobre la migraña durante el embarazo ha mostrado que hay opciones de tratamiento disponibles.

Buenas noticias: hasta el 80% de las mujeres experimentan alivio de los ataques ya en el primer trimestre (especialmente entre el grupo con migrañas menstruales), y hasta el 60% se olvidan de la migraña hasta el final de la lactancia. Para el 4-8% de las futuras mamás no hay milagro, y precisamente para ellas he llevado a cabo esta investigación.

La información sobre las fuentes y literatura se encuentra al final del artículo con un comentario detallado.

¿Influye la migraña en el curso del embarazo?

Pueden surgir problemas potenciales, y es importante ser conscientes de ello con antelación. Sin embargo, si somos atentos con nosotros mismos y reunimos un pequeño bagaje de conocimientos, será más fácil sobrellevar este periodo.

La preocupación puede generarse por ataques severos con aura que duren más de un día y continúen en el segundo y tercer trimestre. Estas condiciones pueden provocar preeclampsia y algunas otras complicaciones (en este artículo no quiero proporcionar estadísticas alarmantes, pero estoy obligada a citar una fuente para estudio independiente 1 ).

La migraña no tiene un impacto directo en el feto. Sin embargo, el malestar de la madre, la falta de sueño y el hambre provocados por intensos ataques afectan indirectamente al bebé. El bajo peso del recién nacido es el efecto negativo más común de la enfermedad. Por lo tanto, en casos severos, es necesario intentar controlar el ataque en lugar de intentar soportarlo.

¿Qué síntomas deben alarmar a una futura mamá?

Algunos síntomas de la migraña, especialmente si se presentan por primera vez, pueden ser motivo para consultar al médico (de urgencia):

• Has experimentado aura por primera vez o esta dura más de una hora.
• Presión arterial alta (mídela siempre, incluso si crees que es un ataque típico).
• El dolor apareció de repente y alcanzó su máxima intensidad en 1 minuto.
• Se elevó la temperatura, los músculos del cuello están en espasmo (se debe llamar a emergencias).
• Fotofobia y fonofobia simultáneas.
• El dolor de cabeza no es unilateral, pero es igual de fuerte y pulsátil.
• Cambio en la naturaleza del dolor.
• El primer ataque se presenta al final del segundo o tercer trimestre.

El médico evaluará cuidadosamente las manifestaciones atípicas y descartará otras enfermedades, pudiendo ordenar exámenes adicionales.

¿Cómo aliviar un ataque de migraña en embarazadas?

Por razones éticas, las mujeres embarazadas no son admitidas en ensayos clínicos controlados de medicamentos. Por lo tanto, en los prospectos de la gran mayoría de los medicamentos, el embarazo se presenta como una contraindicación para su uso, ya que no podemos demostrar la seguridad de forma directa. Pero esto no significa que “todo esté prohibido”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). El original y traducción se encuentran en el apéndice al final del artículo.

Disponemos de observaciones terapéuticas y clínicas que se registran en registros especiales en todos los países desarrollados. A partir de los resultados de revisiones sistemáticas de datos de esos registros, los médicos pueden sacar conclusiones sobre la seguridad de los medicamentos.

Este artículo es el resultado del estudio de varias decenas de revisiones recientes.

Comenzaré con la artillería pesada. La opinión cautelosa sigue presente respecto a los agonistas de serotonina 5-HT1 - los triptanos. Sin embargo, se está acumulando experiencia en su uso y se están obteniendo cada vez más datos esperanzadores.

Triptanos

Este es un grupo relativamente nuevo de medicamentos, pero todos los que padecen migraña están familiarizados con ellos, ya que son el “estándar dorado” para el tratamiento. El más estudiado es sumatriptán, aprobado para uso en 1995 - por lo tanto, cuenta con una historia clínica de 20 años.

De los ocho triptanos actualmente en uso, el sumatriptán tiene el efecto vasoconstrictor menos pronunciado y no causa contracción uterina. Puede considerarse una alternativa terapéutica condicionalmente segura para las mujeres embarazadas que experimentan un empeoramiento de la migraña en el primer trimestre.

Cada vez hay más datos clínicos que no muestran un efecto negativo del sumatriptán en el curso del embarazo ni en la salud del niño. Sin embargo, para las mujeres con antecedentes de migraña, siempre hay un número estadísticamente significativo de recién nacidos con peso inferior a 2500 g (tanto en quienes tomaron el medicamento como en quienes no).

Justo antes de la publicación de este artículo, encontré la guía médica más reciente del Reino Unido aquí , en la que se recomienda el sumatriptán con la nota: “no se han encontrado resultados adversos, se puede recomendar”.

Recientemente, se han comenzado a realizar investigaciones en placenta viva: no más del 15% de una dosis mínima única supera la barrera. Esta cantidad de sustancia no afecta al feto 2 . El uso en el periodo preparto debe interrumpirse, ya que la sustancia puede aumentar el riesgo de hemorragias postparto. Esto está directamente relacionado con su mecanismo de acción.

Los estudios más grandes sobre los agonistas 5-HT1 son realizados por noruegos, suecos y daneses. Cuentan con registros médicos fenomenales en los que se documenta todo. Recomiendo revisar la revisión noruega, ya que contiene una serie de información valiosa que no se puede incluir en el artículo 3 .

Antiinflamatorios no esteroides (AINEs)

Ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco se consideran opciones relativamente seguras en el segundo trimestre, pero no se recomiendan en el primer y tercer trimestres. Se debe evitar el ibuprofeno después de la semana 30 debido al mayor riesgo de cierre prematuro del ducto arterioso y oligohidramnios. Algunos estudios poblacionales confirman problemas relacionados con los AINEs en el primer trimestre, otros no.

La conclusión de la revisión sistemática de todos los estudios sobre ibuprofeno para la migraña muestra que es más efectivo que el placebo en promedio por 45%.

El uso de AINEs impide la concepción y aumenta seriamente el riesgo de aborto espontáneo.

Aspirina en dosis mínimas se puede tomar hasta el tercer trimestre, no más tarde de la semana 30 (no más de 75 mg al día), si anteriormente alivió la migraña. Si la aspirina no fue útil, no vale la pena arriesgarse, ya que afecta la función de las plaquetas del bebé.

Analgésicos

Paracetamol (acetaminofén) es el medicamento de elección para aliviar el dolor durante un ataque. Es más efectivo en combinación con aspirina y cafeína (nuestro Citramon o Citrapak). La cafeína, en este caso, actúa como un transportador, ayuda a la absorción de las sustancias y su cantidad en la tableta no causa efectos excitantes. Es importante recordar las restricciones en el uso de ácido acetilsalicílico.

En The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106 página 11 se menciona: “Con base en los datos mencionados anteriormente, se recomienda el paracetamol de 500 mg o en combinación con aspirina de 100 mg, metoclopramida de 10 mg o 50 mg de tramadol como primer tratamiento sintomático para ataques severos.”

Algunas mujeres logran aliviar el ataque con paracetamol si lo toman en los primeros minutos después de que comienza la aura.

Acetaminofén o paracetamol

Un gran estudio danés mostró un aumento estadísticamente significativo de hiperactividad en niños cuyas madres tomaron al menos 2 dosis de paracetamol a la semana durante el embarazo. Otras revisiones no encuentran correlaciones similares. Sin duda, las dosis y la frecuencia de uso son cruciales.

Cafeína

Hay afortunadas que pueden mitigar notablemente el dolor de migraña con una taza de café. A veces, este truco funciona incluso para mí. El café es la forma más simple y segura de aliviar un ataque. No hay evidencia de un efecto negativo de dosis domésticas de cafeína sobre el transcurso del embarazo y el feto (2 tazas al día). Si la cafeína fue útil en el pasado, no hay razón para rechazarla durante el embarazo.

Opiáceos y opioides

Solo los débiles, como tramadol y codeína. Se permite una o dos dosis durante todo el periodo prenatal, si nada de lo mencionado anteriormente resultó efectivo. Los opioides de origen vegetal son raros, pero se debe evitar el té de salvia (además de los opiáceos que contiene, se supone que causa contracciones uterinas).

Incluso si el tramadol aliviaba el dolor antes del embarazo, prueba otras opciones. Lo más probable es que durante este periodo los opiáceos aumenten la náusea y no habrá sentido en usarlos. Aunque entiendo muy bien a quienes sufren de migraña y se aferran a lo que les ayudó la primera vez. El principal problema son los dolores crónicos, que se fijan rápidamente con el uso de opiáceos. Con el tiempo, no habrá forma de controlar los ataques.

Antieméticos

Metoclopramida y ciclizina se recetan a veces en casos severos de toxicidad, y el menos conocido domperidona aún no ha sido estudiado lo suficiente. El antiemético alivia significativamente los síntomas de la migraña y aumenta la probabilidad de que el medicamento (se recomienda su uso junto con sumatriptán) actúe 4 .

Metoclopramida

Clorpromazina y Procloroperazina en el Embarazo

Clorpromazina y procloroperazina son estrictamente hasta el tercer trimestre. Doxilamina, antagonistas de los receptores H1 de histamina, piridoxina, diciclomina y fenotiazinas no han mostrado efectos adversos en el feto y el embarazo, pero se prescriben mucho menos que la metoclopramida. El problema de los antieméticos son los efectos secundarios, por lo que se debe evitar su consumo sistemático.

Tratamiento Preventivo de la Migraña en Mujeres Embarazadas

En el grupo de medidas preventivas se incluyen medicamentos, suplementos dietéticos (AAD) y algo de fisioterapia: masaje y acupuntura. No diré nada negativo sobre la acupuntura ; además, dentro del marco de la psicoterapia placebo, ayuda específicamente con el dolor y los trastornos de ansiedad ( Acupuntura para la prevención de la migraña episódica ). Revisé algunos manuales británicos y no encontré mención sobre acupuntura, lo cual ya es un alivio.

Medicamentos

Casi todo lo que usualmente se recomienda para la prevención de la migraña no es adecuado para futuras mamás: betabloqueantes, antiepilépticos, antidepresivos, IECA, ARA II, bloqueadores de canales de calcio y el aún poco estudiado toxina botulínica tipo A (BTX-A).

Todos estos se utilizan para tratar la hipertensión, la depresión y la epilepsia. No nos auto-prescribimos tales medicamentos, por lo que, al planificar un embarazo, es necesario consultar al médico sobre la reducción de dosis o la posible suspensión temporal de ciertos medicamentos de estos grupos.

Betabloqueantes

Con los medicamentos antihipertensivos como metoprolol y propranolol, la situación es complicada. La mayoría de los datos sugieren que es necesario dejar de tomarlos gradualmente incluso antes de la concepción.

El propranolol tiene una sólida base de evidencia para la prevención de la migraña y en algunos casos es necesario en hipertensos, incluso durante el embarazo. En este caso, su uso continúa en la dosis mínima posible estrictamente hasta el segundo trimestre.

Lisinopril, enalapril y otros “prils” están estrictamente prohibidos. El medicamento de elección sigue siendo el verapamilo en dosis mínimas (1). Todos los betabloqueantes se suspenden antes del III trimestre.

Antiepilépticos

Valproato y topiramato son muy efectivos, pero están prohibidos durante la planificación de la concepción y el embarazo. No hay duda de la teratogenicidad de estos medicamentos. Lamotrigina para el tratamiento del trastorno bipolar a veces se prescribe para la migraña, y aunque tiene un buen perfil de seguridad en el embarazo, su eficacia no es mejor que la del placebo ( Antiepilépticos para la profilaxis de la migraña episódica en adultos ).

Antidepresivos

El uso del antidepresivo tricíclico Amitriptilina se considera seguro (10-25 mg al día 6 ). Su influencia negativa sobre el embarazo y el feto no ha sido probada, pero hay datos sobre el aumento del riesgo de preeclampsia en mujeres con depresión que lo toman sistemáticamente.

Sin embargo, la Amitriptilina se propone como opción de segunda línea después de los betabloqueantes, como medida preventiva. Hasta la trigésima semana, cualquier antidepresivo se suspende gradualmente.

Suplementos Dietéticos

La medicina complementaria (la misma medicina alternativa) no es la mejor solución en la búsqueda de formas seguras de aliviar un ataque violento. Pero algunas de las sustancias seguras y acostumbradas que no son medicamentos pueden ayudar en la prevención.

Magnesio

Presenta un nivel B en eficacia probada para la prevención de la migraña (literalmente: Nivel B: Es probable que los medicamentos sean efectivos). Es seguro durante el embarazo (excepción: la administración intravenosa por más de 5 días puede afectar la formación de tejido óseo del bebé).

Mientras buscaba material para este artículo, encontré una reciente metaanálisis de estudios sobre magnesio en el tratamiento de la migraña (2018) 7 . Citrato de magnesio (citrato) sigue siendo el más biodisponible (600 mg es la dosis recomendada), el peor es el óxido. Hay un artículo separado en el sitio dedicado al tratamiento de la migraña con magnesio, que completaré con los últimos datos.

Solo hay una condición: el magnesio funciona si hay un déficit en el organismo. Sin embargo, vale la pena intentar si la elección está entre un AAD y artillería pesada.

Piridoxina (Vitamina B6)

Reduce la frecuencia de los ataques y mitiga considerablemente las náuseas. La seguridad de la piridoxina durante el embarazo ha sido probada en dosis muy altas en animales, y ha sido aprobada por la FDA. El mecanismo exacto de acción aún no se comprende completamente, hay más detalles en la fuente. Existen recomendaciones específicas sobre dosificaciones: 80 mg de B6 al día o en combinación con otros suplementos, 25 mg al día (por ejemplo, ácido fólico/B12, o B9/B12).

Piretrum (Tanacetum parthenium)

Sustancia nueva con datos contradictorios tanto sobre su eficacia como sobre su seguridad. Se conoce más por su versión purificada MIG-99. Hay riesgo de contracciones uterinas, y hasta ahora el piretrum no está en las recomendaciones de las últimas revisiones.

Coenzima Q10

Nivel C: eficacia no confirmada, pero posible. Hay datos sobre la prevención de la preeclampsia, por lo que se recomienda como un suplemento dietético (extrañamente, especialmente recomendado por la Sociedad Canadiense de Dolores de Cabeza).

Riboflavina (Vitamina B2)

Nivel B. Todos lo conocen como un medio preventivo para la anemia por deficiencia de hierro. Hay dosis recomendadas para el tratamiento de la migraña con riboflavina: 400 mg al día. Para las futuras madres, la dosis puede variar.

Melatonina

Según algunos estudios (aún no hay revisiones), la melatonina es segura y efectiva para el tratamiento de migrañas en mujeres embarazadas. La biodisponibilidad de la melatonina en los medicamentos es una gran interrogante hasta ahora. Sin embargo, varios pequeños estudios controlados por placebo han mostrado significancia estadística en los resultados en comparación con el placebo y la amitriptilina en la prevención de ataques 8 . Si tienes problemas de sueño o ritmos circadianos, ¿por qué no intentar con melatonina? Puede ser una alternativa a los antidepresivos 9 .

Bloqueo de nervios mediante inyecciones de anestésicos

Método utilizado en casos desesperados, en migrañas refractarias. El procedimiento es una alternativa a las combinaciones de anticonvulsivos + antidepresivos + opioides. El bloqueo de nervios periféricos no es raro ahora, pero se evita realizarlo en mujeres embarazadas. Occidente está acumulando más datos sobre el bloqueo en embarazadas, y los resultados son más que optimistas 10 . En algunos casos, los ataques no regresan hasta seis meses.

Las inyecciones se administran en uno o varios lugares: nervio occipital mayor, auriculotemporal, supraorbitario y nervio suprainuclear (lidocaína al 1-2%, bupivacaína al 0.5% o corticosteroides). El alivio del dolor llega de inmediato en el 80% de los casos. Un pequeño porcentaje de personas no responde en absoluto.

El procedimiento es más conocido como bloqueo del nervio occipital. La lidocaína es segura, la bupivacaína es condicionalmente segura (menos datos), y el uso local de esteroides todavía se está debatiendo. De todos los métodos de tratamiento de dolores de cabeza crónicos, el bloqueo con lidocaína es el más prometedor en el contexto del embarazo.

Conclusiones. Debes prestar atención meticulosa a la elección de medicamentos desde la etapa de planificación. Es especialmente importante resolver la cuestión de los medicamentos preventivos que tomamos regularmente; casi toda la prevención se interrumpe gradualmente antes de la concepción. Un poco de conocimiento adicional no hace daño, incluso si estás completamente seguro de tu médico.

Cómo Tratar la Migraña Durante la Lactancia

El proceso de lactancia protege a hasta el 80% de las mujeres de las migrañas. Si los ataques regresan, controlar la situación durante este período es mucho más fácil que durante el embarazo. Solo se necesita conocer las concentraciones del medicamento en la leche y su capacidad de ser asimilado por el bebé 12 .

Paracetamol se considera el más seguro durante la lactancia. La concentración en la leche materna es baja, y el metabolismo en los bebés es aproximadamente el mismo que en los adultos. A lo largo de la historia de la observación clínica, solo se ha conocido un caso de rash en un recién nacido (2 meses) tras la exposición a paracetamol a través de la leche materna.

AINEs son compatibles con la lactancia, y el ibuprofeno se recomienda como uno de los medicamentos de elección gracias a su corto período de semidescomposición (aprox. 2 h). La excreción en la leche materna es baja, y no se han reportado efectos secundarios. El diclofenaco y el naproxeno deben ser tomados con precaución, y la lactancia debe esperar 4 horas después de la toma. Son medicamentos de segunda línea.

Dosis aisladas de aspirina son permitidas, pero en general, hay mucha controversia alrededor del ácido acetilsalicílico. La sustancia tiene un alto nivel de excreción y afecta las plaquetas del bebé.

Triptanes, incluso inyectables, casi no pasan a la leche materna. Pero aún no se ha eliminado la medida conservadora de precaución (vigente desde 1998) - 12 horas de pausa entre la toma y la lactancia. Teniendo en cuenta que la vida media del sumatriptán es de aproximadamente 1 hora y su biodisponibilidad es muy baja, 12 horas es excesivo. La mayoría de los estudios modernos recomienda reanudar la lactancia después de recuperarse del ataque.

El eletriptán ha sido poco estudiado durante el embarazo, pero para el período de lactancia es más preferible que el sumatriptán. Esto se debe a que la sustancia se une a proteínas plasmáticas y apenas llega a la leche materna. Se ha evaluado la completa seguridad de una dosis de 80 mg de eletriptán al día 11 .

Opioides son aceptables como ayuda de emergencia ocasional, ya que tienen baja concentración. Siempre se refiere solo a la codeína, que es el más débil de todos los analgésicos narcóticos.

Codeína

Ergotamina (alcaloide del cornezuelo) no se puede usar en absoluto. Este medicamento es muy débil, y sus efectos secundarios traen más problemas que alivio. Tiene una acumulación extremadamente alta en la leche, lo que puede llevar a convulsiones y deshidratación.

Antieméticos, en particular la metoclopramida, tienen una excreción ligeramente superior al promedio (es inestable y depende del organismo de la madre: de 4.7 a 14.3%), pero se permite su uso ocasional durante la lactancia. No se han registrado efectos secundarios en los niños.

Los betabloqueantes se pueden reanudar después del parto. La mayoría de las revisiones coinciden en que los más estudiados son el metoprolol y el propranolol. La excreción de estas sustancias en la leche materna es baja, hasta 1.4% de la dosis metabolizada de la madre, lo cual es una cantidad despreciable incluso para los recién nacidos prematuros y aquellos con bajo peso. Estas son buenas noticias, ya que algunos medicamentos deben tomarse regularmente.

Los anticonvulsivos, que están prohibidos durante el embarazo, se permiten durante la lactancia. El valproato apenas llega a la leche materna - 1.7% en su concentración máxima, y en el plasma del niño solo se encuentran cantidades traza. El topiramato puede alcanzar concentraciones de hasta 23%, y a pesar de que se considera compatible con la lactancia, se requiere un monitoreo en los niños más pequeños: irritabilidad, reflejo de succión pobre, diarrea.

Los antidepresivos, en particular la amitriptilina, pueden utilizarse como prevención de migrañas cuando los medicamentos de primera elección no funcionan (betabloqueantes y suplementos dietéticos). Son compatibles con la lactancia, con un nivel del medicamento en la leche que es bajo - hasta 2.5% de la dosis materna. El nivel en el plasma del niño es indetectable o en cantidades traza. Otros antidepresivos no se consideran, ya que sus períodos de semivida son significativamente más altos y pueden acumularse teóricamente en el organismo del bebé (no hay datos al respecto).

Los inhibidores de la ECA, en particular el enalapril, son nefrotóxicos para los recién nacidos. Su excreción es extremadamente baja - hasta 0.2%, pero dado que el enalapril se toma a diario, se considera incompatible con la lactancia. En algunas fuentes se menciona su uso “con precaución y monitoreo”.

El magnesio y la riboflavina pueden tomarse adicionalmente. Su cantidad en la leche materna aumenta de manera insignificativa.

Conclusiones. Todos los medicamentos efectivos para el tratamiento de migrañas severas son compatibles con la lactancia, ya que no se transmiten a la leche materna en cantidades farmacológicamente significativas. Tras revisar decenas de reseñas e investigaciones, no encontré recomendaciones sobre la extracción de leche, pero esa decisión siempre queda a criterio de la madre.

Fuentes y referencias

Quiero destacar las fuentes de información. Todos los artículos y metaanálisis a los que me refiero están publicados en revistas clínicas revisadas por pares. Los materiales más importantes y recientes se han recopilado en una carpeta aparte en Google Drive de acceso libre.

Tienes la oportunidad de revisar la fuente original por ti mismo, en los documentos encontrarás:

1. Textos completos en su idioma original, descargados de sci-hub (con números de notas al pie, asignados en el artículo (1-11) y enlaces correspondientes).
2. Traducción automática de cada artículo original y revisión que menciono (pero sin tablas, ya que son muy difíciles de traducir y formatear).

Los materiales originales contienen una gran cantidad de información útil sobre los diferentes tipos de dolor de cabeza en mujeres embarazadas, no todo se puede incluir en un solo artículo. Siempre recomiendo acudir a la fuente original, incluso si confías en el autor del texto en ruso. Te puede ser útil esta guía para buscar información médica.

Espero que el trabajo realizado sea de utilidad para alguien.