Migraine et grossesse : comment planifier, quel traitement est sûr

De nombreuses femmes souffrant de migraine hésitent à planifier une grossesse. Ces craintes sont justifiées : si l’on suit les notices des médicaments, 99 % d’entre eux sont interdits pendant la grossesse. Cependant, une revue des recherches sur les migraines pendant la grossesse montre qu’il existe des options de traitement.

Bonne nouvelle : jusqu’à 80 % des femmes ressentent un soulagement des crises dès le premier trimestre (en particulier celles souffrant de migraines menstruelles), et jusqu’à 60 % oublient la migraine jusqu’à la fin de l’allaitement. Pour 4 à 8 % des futures mamans, ce miracle ne se produit pas, et c’est à elles que mes recherches sont consacrées.

Les informations sur les sources et la littérature sont consignées à la fin de l’article avec des commentaires détaillés.

La migraine influence-t-elle le déroulement de la grossesse ?

Des complications potentielles peuvent survenir, et il est essentiel d’en être conscient à l’avance. Cependant, avec une attention scrupuleuse à soi-même et en disposant d’un bagage de connaissances, cette période peut être plus facile à gérer.

Les crises sévères avec aura durant plus de 24 heures et qui perdurent pendant le deuxième et troisième trimestres peuvent être préoccupantes. Ces états peuvent provoquer une prééclampsie et d’autres complications (je préfère ne pas inscrire de statistiques inquiétantes ici, mais je conseille cette source pour exploration autonome ).

La migraine n’a pas d’influence directe sur le fœtus. Cependant, le mauvais état de la mère, le manque de sommeil et le jeûne pendant des crises sévères peuvent avoir des répercussions indirectes sur l’enfant. Le poids insuffisant du bébé est l’effet secondaire le plus fréquemment associé à cette maladie. Par conséquent, dans les cas graves, il est préférable de soulager la crise plutôt que d’essayer de la tolérer.

Quels symptômes doivent alerter une future mère ?

Certains symptômes de migraine, en particulier lorsqu’ils apparaissent pour la première fois, nécessitent une consultation médicale immédiate :

• Vous ressentez une aura pour la première fois ou celle-ci dure plus d’une heure ;
• Une tension artérielle élevée (toujours la mesurer, même en cas de crise typique) ;
• Une douleur apparue soudainement et atteignant son intensité maximale en une minute ;
• Fièvre accompagnée de spasmes musculaires dans le cou (appelez des urgences) ;
• Une photophobie et une phonophobie simultanées ;
• Une douleur non unilatérale mais d’intensité et de pulsation similaires ;
• Un changement dans le caractère de la douleur ;
• Une première crise apparue en fin de deuxième ou au troisième trimestre.

Le médecin devra analyser soigneusement ces manifestations atypiques pour écarter d’autres pathologies et pourra prescrire des examens complémentaires.

Comment soulager une crise de migraine pendant la grossesse ?

Pour des raisons éthiques, les femmes enceintes ne participent pas aux essais cliniques de médicaments. C’est pourquoi la grossesse apparaît comme une contre-indication dans la majorité des prospectus : la sécurité ne peut être prouvée directement. Toutefois, cela ne signifie pas que “tout est interdit”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). L'original et la traduction se trouvent en annexe à la fin de l'article.

Nous disposons cependant d’observations thérapeutiques et cliniques consignées dans des registres spéciaux dans tous les pays développés. Grâce à des revues systématiques de ces données, les médecins peuvent évaluer le degré de sécurité des médicaments.

Cet article est le résultat de l’examen de plusieurs dizaines de revues récentes.

Commençons par les options les plus puissantes. L’attitude prudente persiste envers les agonistes de la sérotonine 5-HT1, les triptans. Cependant, l’expérience accumulée devient de plus en plus encourageante.

Triptans

Cette classe de médicaments est relativement récente, mais tous les patients migraineux la connaissent, car c’est le “standard d’or” du traitement. Le plus largement étudié est le sumatriptan, approuvé en 1995, avec plus de 20 ans d’historique clinique.

Parmi les huit triptans actuellement utilisés, il a l’effet vasoconstricteur le moins marqué et ne provoque ni contraction utérine. Le sumatriptan peut être considéré comme une alternative thérapeutique conditionnellement sûre pour les femmes enceintes dont la migraine s’aggrave au premier trimestre.

Les données cliniques s’accumulent et ne montrent pas d’effets négatifs du sumatriptan sur la grossesse ni la santé de l’enfant. Cependant, pour les femmes ayant des antécédents de migraine, il existe toujours une proportion statistiquement significative de nouveau-nés pesant moins de 2500 g (chez celles qui ont pris le médicament comme chez celles qui ne l’ont pas pris).

Peu de temps avant la publication de cet article, j’ai découvert la toute dernière directive médicale britannique , qui inclut le sumatriptan avec la mention “aucun effet indésirable identifié, il peut être recommandé”.

Des études récentes menées sur le placenta humain montrent que pas plus de 15 % d’une dose unique minimale franchit la barrière placentaire. Cette quantité n’a pas d’effet sur le fœtus 2 . Toutefois, il convient d’arrêter l’utilisation avant l’accouchement, car le médicament peut augmenter le risque d’hémorragie post-partum, un effet directement lié à son mécanisme d’action.

Les plus importantes études sur les agonistes 5-HT1 sont menées par les Norvégiens, Suédois et Danois. Leurs registres médicaux sont remarquables et regorgent de données. Je recommande ce rapport norvégien , qui contient des informations précieuses que je n’ai pas pu inclure ici.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Ibuprofène, naproxène et diclofénac sont considérés comme relativement sûrs au deuxième trimestre, mais ne sont pas recommandés au premier et au troisième. L’ibuprofène doit être évité après 30 semaines en raison du risque accru de fermeture prématurée du canal artériel et d’oligohydramnios. Certaines études épidémiologiques soulignent des problèmes liés à l’utilisation d’AINS au premier trimestre, tandis que d’autres non.

Les méta-analyses montrent que l'ibuprofène est en moyenne 45 % plus efficace que le placebo pour la migraine.

L’utilisation d’AINS peut perturber la conception et augmenter le risque de fausse couche.

Aspirine à dose minimale (pas plus de 75 mg par jour) est acceptable jusqu’au troisième trimestre, mais au plus tard 30 semaines, si elle s’est avérée efficace avant la grossesse. Sinon, il n’est pas judicieux de prendre des risques, car elle affecte la fonction plaquettaire du bébé.

Analgésiques

Le paracétamol (acétaminophène) est le médicament préféré pour soulager la douleur pendant une crise. Il est plus efficace en combinaison avec l’aspirine et la caféine (par exemple, le Citramon ou Citrapak russes). Ici, la caféine sert de transporteur, facilitant l’absorption des substances, sa quantité dans le comprimé n’a pas d’effet excitant significatif. Il faut cependant garder à l’esprit les restrictions liées à l’acide acétylsalicylique.

Dans The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106, page 11 : « Sur la base des données ci-dessus, le paracétamol 500 mg, ou en combinaison avec 100 mg d’aspirine, 10 mg de métoclopramide ou 50 mg de tramadol, est recommandé comme premier choix pour le traitement symptomatique des crises sévères. »

Certaines femmes peuvent interrompre une crise en prenant du paracétamol dans les premières minutes suivant l’apparition de l’aura.

Acétaminophène ou paracétamol

Une étude danoise de grande envergure a montré une légère augmentation statistique de l’hyperactivité chez les enfants dont les mères avaient consommé au moins deux doses de paracétamol par semaine pendant leur grossesse. D’autres revues ne trouvent pas de corrélation similaire. Cela dit, les doses et la fréquence d’utilisation sont cruciales.

Caféine

Certaines femmes peuvent considérablement atténuer la douleur migraineuse avec une tasse de café. Parfois, cette méthode me réussit également. Le café est une option simple et sûre pour se soulager durant une crise. Rien n’indique que les doses courantes de caféine pendant la grossesse (2 tasses par jour) aient un impact négatif sur le déroulement de la grossesse ou le fœtus. Si la caféine a aidé auparavant, il n’est pas nécessaire de l’exclure pendant la grossesse.

Opiacés et opioïdes

Seulement des opioïdes faibles tels que tramadol et codéine. Leur prise peut être envisagée une ou deux fois maximum pendant toute la grossesse, uniquement si rien d’autre n’a fonctionné. Les opioïdes d’origine végétale sont rares, mais le thé de sauge doit être évité (en plus des opioïdes contenus, il est supposé provoquer des contractions utérines).

Même si le tramadol soulageait la douleur avant la grossesse, essayez d’autres options. Les opioïdes risquent d’aggraver les nausées durant cette période et de n’avoir aucun effet bénéfique. En outre, il convient d’éviter l’usage prolongé ou répété, car des douleurs chroniques peuvent rapidement apparaître, compliquant davantage le traitement des crises.

Antiémétiques

Métoclopramide et cyclizine sont parfois prescrits pour les nausées sévères liées à la toxémie. Le dompéridone, bien qu’efficace, reste insuffisamment étudié. Les antiémétiques atténuent considérablement les symptômes de la migraine et augmentent l’efficacité des médicaments spécifiques (comme lorsqu’ils sont combinés avec le sumatriptan) 4 .

Métoclopramide Chlorpromazine et prochlorpérazine strictement jusqu’au troisième trimestre. La doxylamine, les antagonistes des récepteurs de l’histamine H1, la pyridoxine, le dicyclomine et les phénothiazines n’ont pas montré d’effets indésirables sur le fœtus et la grossesse, mais ils sont prescrits beaucoup moins souvent que le métoclopramide. Le problème des antiémétiques réside dans leurs effets secondaires; il convient d’éviter une prise systématique.

Traitement préventif de la migraine chez les femmes enceintes

Le groupe des mesures préventives comprend des médicaments, des compléments alimentaires (compléments alimentaires) et certains éléments de physiothérapie tels que le massage et l’acupuncture. Je ne vais pas critiquer l’acupuncture ici, d’autant plus que dans le cadre de la psychothérapie placebo, elle aide précisément contre les douleurs et les troubles anxieux ( Acupuncture for the prevention of episodic migraine ). J’ai consulté plusieurs guides britanniques — pas un mot sur l’acupuncture, ce qui est déjà agréable.

Médicaments

Presque tout ce qui est habituellement recommandé pour prévenir les migraines ne convient pas aux futures mamans : bêtabloquants, antiépileptiques, antidépresseurs, IEC, ARA, inhibiteurs des canaux calciques, et la toxine botulique de type A (BTX-A), encore peu étudiée.

Tous ces médicaments sont utilisés pour traiter l’hypertension, la dépression et l’épilepsie. Nous ne nous prescrivons pas nous-mêmes ces traitements, il est donc nécessaire, lors de la planification d’une grossesse, de poser des questions à votre médecin concernant une réduction des doses ou une interruption temporaire de certains médicaments de ces groupes.

Bêtabloquants

Avec les médicaments antihypertenseurs tels que le métoprolol et le propranolol, les choses sont compliquées. La plupart des données suggèrent qu’il faut commencer à cesser leur prise progressivement avant même la conception.

Le propranolol dispose d’une solide base de preuves en matière de prévention de la migraine et, dans certains cas, il est nécessaire pour les personnes hypertendues, y compris enceintes. Dans ce cas, sa prise se poursuit à la dose minimale possible strictement jusqu’au deuxième trimestre.

Le lisinopril, l’énalapril et autres “prils” sont strictement interdits. Le médicament de choix reste le vérapamil à la dose minimale (1). Tous les bêtabloquants sont arrêtés avant le troisième trimestre.

Antiépileptiques

Le valproate et le topiramate sont très efficaces, mais interdits lors de la préparation à la conception et pendant la grossesse. La tératogénicité de ces médicaments ne fait aucun doute. Le lamotrigine, utilisé pour traiter le trouble bipolaire, est parfois prescrit pour les migraines. Ce médicament possède un bon profil de sécurité pendant la grossesse, mais son efficacité n’est pas meilleure que celle d’un placebo ( Antiepileptics for the prophylaxis of episodic migraine in adults ).

Antidépresseurs

L’utilisation du plus approprié des antidépresseurs tricycliques, l’amitriptyline, est considérée comme sûre (10-25 mg par jour 6 ). Son impact négatif sur la grossesse et le fœtus n’a pas été prouvé, mais des données indiquent un risque accru de prééclampsie chez les femmes souffrant de dépression et le prenant régulièrement.

Cependant, l’amitriptyline est proposée comme un choix de deuxième ligne après les bêtabloquants, dans le cadre de la prévention. Tout antidépresseur est progressivement arrêté avant la trentième semaine.

Compléments alimentaires

La médecine complémentaire (également appelée alternative) n’est pas la meilleure solution pour trouver des moyens sûrs afin de soulager une crise sévère. Cependant, certains nutriments sûrs et habituels, qui ne sont pas considérés comme des médicaments, peuvent contribuer à la prévention.

Magnésium

Présente un niveau d’efficacité prouvé de classe B dans la prévention de la migraine (littéralement : Niveau B : Les médicaments sont probablement efficaces). Sûr pendant la grossesse (exception : l’administration intraveineuse pendant plus de 5 jours peut affecter la formation des os du bébé).

Lors de ma recherche pour cet article, j’ai trouvé une méta-analyse récente concernant le magnésium dans la thérapie de la migraine (2018) 7 . Magnésium citrate reste le plus biodisponible pour l’instant (600 mg recommandés), et l’oxyde est le plus inefficace. Une autre section dédiée au traitement de la migraine avec du magnésium est présente sur le site, que je vais mettre à jour avec ces dernières données.

Il n’y a qu’une seule condition : le magnésium est efficace uniquement en cas de déficit cellulaire. Cependant, il mérite d’être essayé lorsque le choix se limite à un complément alimentaire ou à une thérapie plus agressive.

Pyridoxine (Vitamine B6)

Réduit la fréquence des crises et atténue considérablement les nausées. La sécurité de la pyridoxine pendant la grossesse a été prouvée à des doses très élevées chez les animaux, et elle a été approuvée par la FDA. Le mécanisme exact de son action n’est pas entièrement compris, mais des recommandations précises en termes de dosage existent : 80 mg de B6 par jour ou, en combinaison avec d’autres compléments, 25 mg par jour (par exemple, acide folique/B12 ou B9/B12).

Grande camomille (Petasites hybridus)

Un nouveau composant avec des données contradictoires en termes d’efficacité et de sécurité. Connu surtout sous sa forme purifiée MIG-99. Il existe un risque de contractions utérines; actuellement, il n’est pas inclus dans les recommandations des dernières revues.

Coenzyme Q10

Niveau C : efficacité non confirmée, mais possible. Des données indiquent son rôle dans la prévention de la prééclampsie, c’est pourquoi il est recommandé comme complément alimentaire (notamment par la Société canadienne de la migraine).

Riboflavine (Vitamine B2)

Niveau B. Connue comme un remède préventif dans le cas de l’anémie ferriprive. Une dose recommandée de 400 mg par jour est indiquée pour traiter la migraine. Pour les futures mères, cette dose peut être ajustée.

Mélatonine

Selon quelques études (pas encore de méta-analyses), la mélatonine est sûre et efficace dans le traitement de la migraine chez les femmes enceintes. Cependant, la biodisponibilité des préparations à base de mélatonine reste discutable. Plusieurs petites études contrôlées par placebo ont montré une efficacité statistiquement significative par rapport au placebo et à l’amitriptyline pour prévenir les attaques 8 . Si vous avez des troubles du sommeil ou des déséquilibres dans vos rythmes circadiens, pourquoi ne pas essayer la mélatonine ? Cela pourrait être une alternative aux antidépresseurs 9 .

Bloc nerveux par injections d’anesthésiques

Une méthode utilisée dans les cas désespérés de migraines réfractaires. Elle constitue une alternative aux combinaisons anti-convulsivants + antidépresseurs + opioïdes. Le blocage des nerfs périphériques est assez courant aujourd’hui, mais on l’évite chez les femmes enceintes. Les données accumulées en Occident sur le blocage chez la femme enceinte produisent des résultats très optimistes 10 . Dans certains cas, les crises ne réapparaissent pas pendant six mois.

Les injections sont administrées à un ou plusieurs points : le grand nerf occipital, le nerf auriculo-temporal, le nerf supra-orbitaire, et le nerf supranucal (1-2% de lidocaïne, 0,5% de bupivacaïne ou des corticostéroïdes). Le soulagement est immédiat dans 80% des cas. Un faible pourcentage de personnes ne ressentent pas d’amélioration.

On parle généralement de bloc occipital. La lidocaïne est sûre, la bupivacaïne est conditionnellement sûre (manque de données), et l’utilisation locale de stéroïdes est toujours en discussion. De toutes les méthodes de traitement des céphalées chroniques, le bloc lidocaïnique est la plus prometteuse pour les femmes enceintes.

Conclusions. Le choix des médicaments doit être soigneusement étudié dès la phase de planification. Il est particulièrement important de résoudre la question des médicaments de prévention que l’on prend régulièrement — la plupart d’entre eux sont graduellement arrêtés avant même la conception. Un peu de connaissances supplémentaires ne nuit jamais, même si vous avez entièrement confiance en votre médecin.

Comment traiter la migraine pendant l’allaitement

Le processus de lactation protège contre la migraine chez 80% des femmes. Si les crises réapparaissent, elles sont beaucoup plus faciles à contrôler qu’au cours de la grossesse. Il suffit de connaître la concentration des médicaments dans le lait maternel et leur capacité à être assimilés par l’enfant 12 .

Le paracétamol est considéré comme le plus sûr pendant l’allaitement. La concentration dans le lait maternel est faible, et le métabolisme chez les nouveau-nés est similaire à celui des adultes. Un seul cas a été rapporté où un nouveau-né (de 2 mois) a développé une éruption cutanée après exposition au paracétamol via le lait maternel.

Les AINS sont compatibles avec l’allaitement. L’ibuprofène est recommandé parmi les médicaments de choix en raison de sa courte demi-vie (environ 2 heures). L’excrétion par le lait est faible, et aucun effet secondaire n’a été signalé. Le diclofénac et le naproxène doivent être pris avec prudence — allaiter 4 heures après leur prise. Ce sont des médicaments de second choix.

Des doses occasionnelles uniques d’aspirine sont permises, bien qu’une polémique subsiste autour de l’acide acétylsalicylique. Cette substance a une excrétion élevée et peut interférer avec les plaquettes de l’enfant.

Les triptans, même sous forme injectable, passent à peine dans le lait maternel. Cependant, une mesure conservatrice de précaution existe toujours (en vigueur depuis 1998) : attendre 12 heures entre la prise et l’allaitement. Compte tenu de la demi-vie d’environ une heure du sumatriptan et de sa très faible biodisponibilité, 12 heures semblent excessives. La plupart des études modernes conseillent de reprendre l’allaitement immédiatement après un épisode.

L’életriptan est peu étudié pendant la grossesse, mais pour la période d’allaitement, il est plus sûr que le sumatriptan. Ce médicament se lie aux protéines plasmatiques, laissant très peu pénétrer dans le lait maternel. Une dose quotidienne de 80 mg d’életriptan est jugée totalement sûre 11 .

Les opioïdes peuvent être utilisés en cas d’urgence ponctuelle, car leur concentration est faible. Il ne s’agit que de codéine, le plus faible des analgésiques narcotiques.

Codéine

Ergotamine (alcaloïde de l’ergot) est absolument interdit. Ce médicament est très faible et ses effets secondaires causent plus de problèmes qu’ils n’apportent de soulagement. Il s’accumule largement dans le lait, provoquant des convulsions et une déshydratation.

Les antiémétiques, en particulier le métoclopramide, ont une excrétion légèrement supérieure à la moyenne (elle est instable et varie selon la mère : de 4,7 à 14,3%), mais sont permis dans le cadre de l’allaitement s’ils sont pris de manière occasionnelle. Aucun effet secondaire n’a été enregistré chez les enfants. Les bêta-bloquants peuvent être réintroduits après l’accouchement. La plupart des études se concentrent sur les plus étudiés, le métoprolol et le propranolol. La sécrétion de ces composés dans le lait maternel est faible, jusqu’à 1,4 % de la dose métabolisée par la mère, ce qui représente une quantité négligeable même pour les prématurés et les nourrissons de faible poids. C’est une bonne nouvelle, car certains médicaments doivent être pris régulièrement.

Les antiépileptiques, interdits pendant la grossesse, sont autorisés pendant la période d’allaitement. Le valproate atteint à peine le lait maternel - 1,7 % maximum, et seules des traces sont détectées dans le plasma de l’enfant. Le topiramate atteint une concentration allant jusqu’à 23 %, et bien qu’il soit considéré comme compatible avec l’allaitement, une surveillance est nécessaire chez les plus jeunes enfants : irritabilité, faible réflexe de succion, diarrhée.

Les antidépresseurs, notamment l’amitriptyline, peuvent être utilisés comme prophylaxie de la migraine lorsque les médicaments de premier choix ne fonctionnent pas (bêta-bloquants et compléments alimentaires). Ils sont compatibles avec l’allaitement, le niveau de substance dans le lait est faible - jusqu’à 2,5 % de la dose maternelle. Le niveau dans le plasma de l’enfant est indétectable ou trace. D’autres antidépresseurs ne sont pas envisagés, car leurs demi-vies sont beaucoup plus longues et ils pourraient théoriquement s’accumuler dans l’organisme du nourrisson (bien qu’il n’y ait pas de données spécifiques).

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), en particulier l’énalapril, sont néphrotoxiques pour les nouveau-nés. Leur excrétion via le lait est extrêmement basse - jusqu’à 0,2 %, mais comme l’énalapril est pris quotidiennement, il est considéré comme incompatible avec l’allaitement. Certaines sources mentionnent une prise “avec prudence et surveillance.”

Le magnésium et la riboflavine peuvent être pris en supplément. Leur concentration dans le lait maternel augmente légèrement.

Conclusions. Tous les médicaments efficaces pour le traitement des migraines graves sont compatibles avec l’allaitement, car ils ne passent pas dans le lait maternel en quantités pharmacologiquement significatives. Après avoir parcouru des dizaines d’études et de revues, je n’ai trouvé aucune recommandation concernant le tirage du lait, mais ce choix reste toujours à la discrétion de la mère.

Sources et bibliographie

Je souhaite attirer votre attention sur les sources d’information. Tous les articles et méta-analyses que je cite sont publiés dans des revues cliniques à comité de lecture. Les matériaux les plus importants et récents sont regroupés dans un dossier dédié sur Google Drive , avec un accès libre.

Vous avez la possibilité de consulter les sources originales par vous-même. Les documents contiennent :

1. Les textes complets originaux, téléchargés depuis sci-hub (avec les numéros de références attribués dans l’article (1-11) et les liens correspondants).
2. Une traduction automatique de chaque article et revue originaux auxquels je fais référence (mais sans tableaux, car leur traduction et mise en page sont très complexes).

Les documents originaux contiennent une mine d’informations utiles sur différents types de céphalées chez les femmes enceintes, bien au-delà de ce qui peut être inclus dans un seul article. Je recommande toujours de consulter la source primaire, même si vous faites confiance à l’auteur du texte en russe. Vous pouvez trouver utile cette instruction pour rechercher des informations médicales.

J’espère que le travail réalisé sera utile à quelqu’un.