Enxaqueca e Gravidez: Como Planejar e Tratar com Segurança

Muitas mulheres que sofrem de enxaqueca têm medo de planejar uma gravidez. Esses medos são justificáveis – se formos seguir as bulas, 99% dos medicamentos são contraindicados durante esse período. No entanto, uma revisão de estudos sobre enxaqueca na gravidez mostrou que existem opções de tratamento.

Boas notícias: até 80% das mulheres experimentam alívio das crises já no primeiro trimestre (especialmente aquelas com enxaqueca menstrual), enquanto até 60% não enfrentam episódios até o final da amamentação. Para 4-8% das futuras mães, não ocorre esse “milagre” e, por isso, conduzi minha pesquisa para ajudá-las.

As informações acerca das fontes e literatura estão detalhadas no final do artigo com comentários específicos.

A enxaqueca afeta a gravidez?

Problemas potenciais podem ocorrer, e é importante conhecê-los antecipadamente. Mas, se prestarmos atenção a nós mesmas e adquirirmos um pouco de conhecimento, será mais fácil enfrentar esse período.

Crises graves com aura, que duram mais de 24 horas e ocorrem no segundo e terceiro trimestres, podem ser motivo de preocupação. Esses episódios podem desencadear pré-eclâmpsia e algumas outras complicações (nesta matéria, evito mencionar estatísticas alarmantes, mas sugiro o seguinte 1 para estudo individual).

A enxaqueca não tem um impacto direto no feto. No entanto, a saúde debilitada da mãe, a privação de sono e o jejum durante crises severas podem prejudicar o bebê de forma indireta. O baixo peso ao nascer é a consequência negativa mais comum. Por isso, em casos graves, é importante controlar a crise em vez de apenas suportá-la.

Quais sintomas devem preocupar as futuras mães?

Alguns sintomas de enxaqueca, especialmente novos, podem ser motivo para procurar um médico (urgentemente):

• Você experimenta aura pela primeira vez ou ela dura mais de uma hora;
• Pressão arterial alta (sempre meça, mesmo se você achar que é uma crise típica);
• A dor apareceu de forma repentina e alcançou máxima intensidade em 1 minuto;
• Febre e espasmos musculares no pescoço (é necessário chamar os serviços de emergência);
• Sensibilidade à luz e ao som simultaneamente;
• Cefaleia não unilateral, mas igualmente intensa e pulsante;
• Mudança no caráter da dor;
• Primeiro ataque no final do segundo ou terceiro trimestres.

O médico avaliará cuidadosamente esses sintomas atípicos e excluirá outras doenças, podendo solicitar exames complementares.

Como aliviar crises de enxaqueca durante a gravidez?

Por razões éticas, mulheres grávidas não participam de estudos controlados de medicamentos. Por isso, a maioria dos remédios tem a gravidez listada como contraindicação – simplesmente não é possível comprovar a segurança diretamente. Mas isso não significa que “nada pode ser utilizado”.

Таблички адаптированы из Nature Reviews Neurology 11, 209–219 (2015). Original e tradução disponíveis no anexo ao final do artigo.

Dispomos de estudos terapêuticos e observacionais que alimentam registros especiais em todos os países desenvolvidos. Com base em revisões sistemáticas desses dados, os médicos avaliam o grau de segurança dos medicamentos.

Este artigo é o resultado do estudo de várias dezenas de revisões recentes.

Comecemos com os medicamentos mais avançados. Ainda há certa cautela em relação aos agonistas da serotonina 5-HT1 – os triptanos. No entanto, a experiência com seu uso tem crescido, e surgem dados cada vez mais promissores.

Triptanos

Este é um grupo de medicamentos relativamente recente, mas bem conhecido pelos pacientes com enxaqueca, já que são considerados o “padrão-ouro” no tratamento. O mais estudado é o sumatriptano, aprovado em 1995 – o que significa que há 20 anos de histórico clínico desse composto.

Dos oito triptanos disponíveis atualmente, o sumatriptano apresenta o menor efeito vasoconstritor e não induz contrações uterinas. Ele pode ser considerado uma alternativa terapêutica relativamente segura para gestantes que enfrentam agravamento da enxaqueca no primeiro trimestre.

Os dados clínicos são cada vez mais frequentes e não demonstram impactos negativos do sumatriptano na gravidez nem na saúde do bebê. Contudo, mulheres com histórico de enxaqueca apresentam, em geral, uma maior probabilidade estatística de terem bebês com peso inferior a 2.500 gramas (independentemente do uso do medicamento).

Recentemente, encontrei um guia médico britânico atualizado link , que inclui o sumatriptano em suas recomendações com a nota: “nenhum resultado adverso foi identificado; é possível recomendá-lo.”

Estudos em placentas vivas indicam que menos de 15% de uma dose mínima única ultrapassa a barreira placentária – quantidade insuficiente para afetar o feto 2 . O uso no período pré-parto deve ser interrompido, pois o medicamento pode aumentar o risco de hemorragias pós-parto, devido ao seu mecanismo de ação.

Os maiores estudos sobre os agonistas 5-HT1 são conduzidos por noruegueses, suecos e dinamarqueses, que dispõem de registros médicos fenomenais. Recomendo a revisão norueguesa, que contém informações valiosas impossíveis de incluir nesta matéria 3 .

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

O ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco são considerados opções relativamente seguras no segundo trimestre, mas não são recomendados no primeiro e terceiro trimestres. O ibuprofeno deve ser evitado após a 30ª semana, devido ao risco aumentado de fechamento prematuro do ducto arterial e oligodramnia. Alguns estudos populacionais apontam para problemas com AINEs no primeiro trimestre, enquanto outros não.

Conclusão de meta-análise: o ibuprofeno é em média 45% mais eficaz que o placebo no tratamento de enxaqueca.

O uso de AINEs dificulta a concepção e aumenta significativamente o risco de aborto espontâneo.

A aspirina pode ser tomada em doses mínimas até o terceiro trimestre, mas não além da semana 30 (máximo de 75 mg por dia), se ela aliviava a enxaqueca antes da gestação. Caso contrário, não faz sentido arriscar, dado o impacto na função plaquetária do bebê.

Analgésicos

O paracetamol (acetaminofeno) é o medicamento de escolha para alívio da dor durante as crises. É mais eficaz combinado com aspirina e cafeína (como no Citramon ou Citrapak). A cafeína, neste contexto, atua como veículo, auxiliando na absorção das substâncias, e sua quantidade no comprimido não tem efeito estimulante. Deve-se lembrar das restrições quanto ao ácido acetilsalicílico.

Segundo The Journal of Headache and Pain (2017) 18:106, página 11: “Com base nos dados, recomenda-se paracetamol 500 mg ou em combinação com aspirina 100 mg, metoclopramida 10 mg ou tramadol 50 mg como primeira escolha no tratamento sintomático de crises graves.”

Algumas mulheres conseguem aliviar a crise com paracetamol se o tomarem imediatamente após o início da aura.

Acetaminofeno ou paracetamol

Um grande estudo dinamarquês indicou um aumento estatisticamente significativo na hiperatividade de crianças cujas mães tomaram pelo menos 2 doses de paracetamol por semana durante a gestação. Outras revisões não encontraram essa correlação. A dosagem e a frequência são cruciais.

Cafeína

Há pessoas sortudas que conseguem reduzir significativamente a dor da enxaqueca com uma xícara de café. Às vezes, até comigo isso funciona. O café é a maneira mais simples e segura de aliviar os sintomas. Não há evidências de impactos negativos das doses diárias de cafeína (2 xícaras ao dia) na gravidez e no bebê. Se a cafeína funcionava anteriormente, não há necessidade de evitá-la agora.

Opiáceos e opioides

Somente os leves, como tramadol e codeína. Seu uso é permitido uma ou duas vezes durante toda a gestação, caso nenhuma outra opção tenha surtido efeito. Os opiáceos de origem vegetal são raros, mas deve-se evitar chá de sálvia (além de possivelmente induzir contrações uterinas, contém opiáceos).

Mesmo que o tramadol tenha sido eficaz antes da gravidez, convém tentar outras alternativas. Durante a gestação, os opioides tendem a agravar as náuseas e, talvez, nem ajudem realmente. Entendo como as pessoas com enxaqueca se apegam ao que funciona, mas o uso crônico de opioides pode levar ao agravamento das dores, tornando-as difíceis de controlar no futuro.

Antieméticos

O metoclopramida e o ciclizina são por vezes usados em casos de náuseas graves, embora o domperidona ainda careça de estudos extensos. Antieméticos aliviam significativamente os sintomas de enxaqueca e aumentam a eficácia de outros medicamentos (é recomendado o uso combinado com sumatriptano) 4 .

Metoclopramida Clorpromazina e proclorperazina são recomendados até o terceiro trimestre. Doxiclamina, antagonistas dos receptores de histamina H1, piridoxina, diciclomina e fenotiazinas não apresentaram efeitos adversos sobre o feto e a gravidez, mas são prescritos com muito menos frequência do que a metoclopramida. O problema dos antieméticos está nos efeitos colaterais, por isso deve-se evitar o uso sistemático.

Tratamento preventivo da enxaqueca em gestantes

O grupo de medidas preventivas inclui medicamentos, suplementos alimentares (SA) e alguns métodos de fisioterapia, como massagem e acupuntura. Sobre a acupuntura , não vou criticá-la aqui, pois, no contexto de psicoterapia-placebo, ela ajuda especialmente em casos de dores e transtornos de ansiedade ( Acupuncture for the prevention of episodic migraine ). Revisei alguns guias britânicos — não mencionam acupuntura, o que já é animador.

Medicamentos

Quase tudo o que é normalmente recomendado para a prevenção da enxaqueca não é adequado para gestantes: betabloqueadores, antiepilépticos, antidepressivos, inibidores da ECA, BRAs, bloqueadores dos canais de cálcio e o ainda pouco estudado toxina botulínica do tipo A (BTX-A).

Esses medicamentos são utilizados principalmente para tratar hipertensão, depressão e epilepsia. Não devemos prescrever esses medicamentos por conta própria. Por isso, ao planejar uma gravidez, é essencial discutir com o médico sobre reduzir as doses ou suspender temporariamente alguns medicamentos desse grupo.

Betabloqueadores

Com medicamentos anti-hipertensivos, como metoprolol e propranolol, a situação é complicada. A maioria dos dados sugere que é necessário descontinuá-los gradualmente antes mesmo da concepção.

O propranolol possui uma base sólida de evidências na prevenção da enxaqueca e, em alguns casos, é necessário para gestantes hipertensas. Nesses casos, o medicamento continua a ser administrado na menor dose possível, exclusivamente até o segundo trimestre.

Lisinopril, enalapril e outros “pril” são estritamente proibidos. O medicamento de escolha permanece sendo o verapamil, em doses mínimas (1). Todos os betabloqueadores são suspensos antes do terceiro trimestre.

Antiepilépticos

Valproato e topiramato são altamente eficazes, mas proibidos durante os preparativos para a concepção e a gravidez. Não há dúvidas sobre o potencial teratogênico desses medicamentos. Lamotrigina, utilizada no tratamento do transtorno bipolar, é ocasionalmente prescrito para enxaquecas. Embora tenha um bom perfil de segurança na gravidez, sua eficácia não supera o placebo ( Antiepileptics for the prophylaxis of episodic migraine in adults ).

Antidepressivos

O uso do tricíclico amitriptilina, considerado o mais adequado, é geralmente seguro (10-25 mg por dia 6 ). Embora não haja evidências de efeitos negativos na gravidez e no feto, há dados sugerindo risco aumentado de pré-eclâmpsia em mulheres depressivas que o tomam sistematicamente.

Ainda assim, a amitriptilina é indicada como a segunda opção após os betabloqueadores no tratamento preventivo. Após a 30ª semana, qualquer antidepressivo deve ser descontinuado gradualmente.

Suplementos alimentares

A medicina complementar (também conhecida como alternativa) não é a melhor abordagem na busca por métodos seguros para aliviar episódios graves. No entanto, há substâncias comuns, não medicamentosas, que podem ajudar na prevenção.

Magnésio

Possui nível de eficácia B comprovada na prevenção da enxaqueca (literalmente: “Nível B: Medicamentos provavelmente eficazes”). É seguro durante a gravidez (exceção: administração intravenosa por mais de 5 dias pode afetar a formação óssea do bebê).

Durante a pesquisa para este artigo, encontrei uma revisão recente sobre o uso do magnésio na terapia da enxaqueca (2018) 7 . O citrato de magnésio permanece o mais biodisponível (600 mg é a dose recomendada), enquanto o óxido é o menos efetivo. No site há um artigo específico sobre o tratamento da enxaqueca com magnésio, que será atualizado com os últimos dados.

Uma condição essencial para a eficácia do magnésio é que haja um déficit celular deste mineral. Ainda assim, é uma opção válida em comparação aos medicamentos mais potentes.

Piridoxina (Vitamina B6)

Reduz a frequência dos episódios e alivia significativamente náuseas. A segurança da piridoxina durante a gravidez foi comprovada em doses muito altas em estudos com animais, e ela é aprovada pelo FDA. O mecanismo exato de ação ainda não está completamente elucidado; mais detalhes encontram-se na fonte. As recomendações de dosagem são: 80 mg de B6 por dia ou 25 mg por dia em combinação com outros suplementos (ex.: ácido fólico/B12).

Tanaceto (Tanacetum parthenium)

Nova substância com dados controversos tanto sobre eficácia quanto segurança. É conhecida pela versão purificada MIG-99. Existe risco de contrações uterinas, e o tanaceto ainda não está incluído nas recomendações mais recentes.

Coenzima Q10

Nível C: eficácia não confirmada, mas possível. Existem dados indicando que pode prevenir pré-eclâmpsia, por isso é recomendada como suplemento alimentar (por alguma razão, especialmente pelo Canadian Headache Society).

Riboflavina (Vitamina B2)

Nível B. Conhecida como método preventivo de anemia ferropriva. Para tratamento da enxaqueca, a dosagem recomendada é de 400 mg por dia. Em gestantes, a dosagem pode variar.

Melatonina

Conforme alguns estudos (não há revisões ainda), a melatonina é segura e eficaz no tratamento de enxaquecas em gestantes. A biodisponibilidade da melatonina em medicamentos é questionável no momento. Contudo, pequenos estudos controlados por placebo demonstraram resultados significativos em comparação ao placebo e à amitriptilina na prevenção de crises 8 . Se você tem problemas de sono ou ritmo circadiano, por que não experimentar melatonina como alternativa aos antidepressivos? 9 .

Bloqueio nervoso com anestésicos

Método usado em casos desesperadores de enxaqueca refratária. A alternativa à combinação de anticonvulsivantes + antidepressivos + opioides. Embora o bloqueio de nervos periféricos esteja se tornando comum, recomenda-se evitar o procedimento durante a gestação. Dados ocidentais recentes sobre bloqueios em gestantes são bastante promissores 10 . Em casos específicos, os episódios não retornam por até seis meses.

As injeções são aplicadas em um ou mais pontos, como: o grande nervo occipital, auriculotemporal, supraorbital e supranuclear (1-2% lidocaína, 0,5% bupivacaína ou corticosteroides). O alívio ocorre imediatamente em 80% dos casos, enquanto um pequeno número de pessoas não apresenta resposta.

O procedimento é mais conhecido como bloqueio do nervo occipital. Lidocaína é segura, bupivacaína é relativamente segura (menos dados disponíveis) e o uso local de esteroides ainda é debatido. De todos os métodos de tratamento para dores crônicas de cabeça, o bloqueio com lidocaína é o mais promissor no contexto da gravidez.

Conclusão. A escolha dos medicamentos deve ser criteriosa já na fase de planejamento. É especialmente importante resolver questões relacionadas aos medicamentos preventivos usados regularmente, pois quase todas as medidas preventivas devem ser gradualmente descontinuadas antes da concepção. Um pouco mais de conhecimento nunca é demais, mesmo que você confie plenamente no seu médico.

Tratamento de enxaqueca durante a lactação

O processo de lactação protege contra a enxaqueca em até 80% das mulheres. Caso os episódios retornem, controlar a situação durante esse período é infinitamente mais fácil do que durante a gestação. Basta conhecer as concentrações do medicamento no leite e sua capacidade de ser absorvido pelo bebê 12 .

Paracetamol é considerado o mais seguro durante a amamentação. A concentração no leite materno é baixa, e o metabolismo dos bebês é semelhante ao dos adultos. Há apenas um caso conhecido de rash em um recém-nascido (2 meses) após exposição ao paracetamol via leite materno.

AINEs são compatíveis com a amamentação, e o ibuprofeno é recomendado por seu curto período de meia-vida (cerca de 2 horas). A excreção no leite materno é baixa, sem relatos de efeitos colaterais. Diclofenaco e naproxeno devem ser usados com cautela, esperando 4 horas após a ingestão para amamentar. Esses são medicamentos de segunda escolha.

Doses únicas e eventuais de aspirina são permitidas, mas, no geral, o ácido acetilsalicílico gera controvérsia. A substância possui alta excreção e afeta as plaquetas do bebê.

Triptanos, mesmo injetáveis, quase não passam para o leite materno. Porém, a medida conservadora de precaução (vigente desde 1998) recomenda um intervalo de 12 horas entre o uso e a amamentação. Considerando o período de meia-vida do sumatriptano (cerca de 1 hora) e sua baixa biodisponibilidade, 12 horas parece excessivo. Estudos modernos indicam retomar a amamentação logo após a recuperação do episódio.

Eletriptano foi pouco estudado em grávidas, mas é preferido à sumatriptano durante a lactação. Isso porque ele se liga às proteínas plasmáticas e praticamente não chega ao leite materno. A dose de 80 mg por dia foi avaliada como completamente segura 11 .

Opioides podem ser usados em emergências pontuais, pois apresentam baixa concentração. Refere-se sempre ao codeína, o mais fraco dos analgésicos narcóticos.

Codeína

Ergotamina (alcaloide do ergot) é totalmente proibida. Este medicamento é muito fraco e seus efeitos colaterais causam mais problemas do que alívio. O acúmulo no leite é extremamente alto, causando convulsões e desidratação.

Antieméticos, como metoclopramida, têm excreção um pouco acima da média (instável e dependente do organismo da mãe: 4,7 a 14,3%), mas são permitidos durante a amamentação de forma não sistemática. Não foram registrados efeitos colaterais nas crianças. Betabloqueadores podem ser retomados após o parto. A maioria das análises converge para os mais estudados, metoprolol e propranolol. A excreção dessas substâncias no leite materno é baixa, até 1,4% da dose metabolizada pela mãe, o que é uma quantidade insignificante mesmo para recém-nascidos prematuros ou de baixo peso. Estas são boas notícias, já que alguns medicamentos precisam ser tomados regularmente.

Antiepiléticos, proibidos durante a gravidez, são permitidos no período de amamentação. O valproato quase não atinge o leite materno - no máximo 1,7%; na corrente sanguínea do bebê, apenas traços da substância são detectados. O topiramato apresenta uma concentração de até 23%, e, apesar de ser considerado compatível com a amamentação, é necessário monitorar crianças muito pequenas para sinais de irritabilidade, reflexo de sucção fraco e diarreia.

Antidepressivos, como a amitriptilina, podem ser usados na prevenção de enxaquecas quando os medicamentos de primeira linha não funcionam (betabloqueadores e suplementos alimentares). São compatíveis com a amamentação, apresentando um nível baixo da substância no leite, até 2,5% da dose da mãe. A concentração no plasma do bebê é indetectável ou apresenta apenas traços. Outros antidepressivos não são considerados devido aos seus períodos de meia-vida significativamente mais longos, o que, teoricamente, poderia levar ao acúmulo no organismo do bebê (embora não haja dados concretos sobre isso).

Inibidores da ECA, como o enalapril, são nefrotóxicos para recém-nascidos. Sua excreção no leite é extremamente baixa - até 0,2%. Contudo, considerando que o enalapril é tomado diariamente, ele é considerado incompatível com a amamentação. Algumas fontes mencionam seu uso “com cautela e monitoramento”.

Magnésio e riboflavina podem ser consumidos como suplemento adicional. Sua quantidade no leite materno aumenta de maneira insignificante.

Conclusões. Todos os medicamentos eficazes para o tratamento de enxaquecas graves são compatíveis com a amamentação, pois não são transferidos para o leite materno em quantidades farmacologicamente significativas. Ao revisar dezenas de análises e estudos, nunca encontrei recomendações para a retirada do leite, mas essa escolha sempre cabe à mãe.

Fontes e Literatura

Gostaria de enfatizar as fontes das informações. Todos os artigos e meta-análises que cito foram publicados em revistas clínicas revisadas por pares. Os materiais mais importantes e recentes estão reunidos em uma pasta específica no Google Drive com acesso livre.

Você pode consultar os textos originais de forma independente. Na documentação, estão disponíveis:

1. Textos completos no idioma original, baixados do sci-hub (com números de referências atribuídos no artigo (1-11) e links correspondentes).
2. Tradução automática de cada artigo e análise mencionados (exceto tabelas, que são difíceis de traduzir e formatar).

Os materiais originais contêm muitas informações úteis sobre diferentes tipos de dores de cabeça em gestantes, nem tudo pode ser incluído em um único artigo. Recomendo sempre consultar as fontes originais, mesmo que confie no autor do texto em russo. Você pode achar útil este guia para buscar informações médicas.

Espero que o trabalho realizado seja útil para alguém.